“骗保新招”频现后，国家医保局发布“史上最严监管”文件

救命钱≠唐僧肉！先是无锡虹桥医院涉嫌骗保，后有哈尔滨药店被查上万张“假处方”且涉及金额过亿元。这些骗保手段，可谓花样百出。

鉴于近期集中披露的药店骗保乱象，国家医保局发布了一份业内称为“史上最严监管”文件——《关于规范医保药品外配处方管理的通知（下称《通知》），自2025年1月1日起，配备“双通道”药品的定点零售药店均需通过电子处方中心流转“双通道”药品处方，不再接受纸质处方。

据悉，截至目前，全国已有30个省份的432家定点医药机构接受了检查，预计全年检查数量将超过过去五年的总和。各地加大了打击力度，一批涉嫌欺诈骗保的机构被解除协议并移送公安处理，其中也不乏有头部连锁药店被卷入。

01、“骗保”频现

近日，国家医保局微信公众号一则视频引起社会广泛关注，其主要是揭露了哈尔滨四家药店骗保案的详情。

根据央视新闻报道，国家医保局大数据中心筛查数据时，发现在黑龙江哈尔滨的一家药店，有96名参保人购药金额特别巨大。其中一名参保人，2年购买约160盒治疗特殊疾病的处方药，金额超百万元，购药者却称药店从未要求提供处方。

为此，国家医保局派出专项飞行检查组前往哈尔滨市对4家相关药店展开调查，发现药店出具的处方几乎都是手写，单张处方开具药品价值从近千元到一两万元不等，并且处方标注的医院表示早已取消手写处方，这意味着这些均是伪造处方。其中一家涉事药店负责人承认了海量手写“特药”处方，并非从医院开具，而是由一名药品的医药代表提供。

目前，国家医保局针对此次涉及“特药”药店发现的部分问题已移交当地公安，4家涉事药店中2家已停业。

而在9月下旬，国家医保局曾派出飞行检查组进驻无锡虹桥医院，在当地公安机关配合下，初步查实有关情况。检查发现，该院涉嫌违法违规使用医保基金2228.4万元，其中以勾结中介或以免费体检为名，拉拢诱导参保人员虚假住院，通过伪造医学文书、虚构诊疗服务等，涉嫌欺诈骗取医保基金1179.2万元（最终金额以实际核实为准）。

02、“头部”卷入

今年4月，国家医保局联合财政部、国家卫生健康委、国家中医药局印发了《关于开展2024年医疗保障基金飞行检查工作的通知》，正式启动2024年度全国医保基金飞行检查工作，对定点医药机构等开展“不打招呼、直奔现场”的监督检查。

在这一系列严查严打之下，已有多家头部连锁药店被卷入。

今年5月，国家医保局基金监管司对一心堂（002727.SZ）有关负责人进行了约谈。约谈指出，医保部门在基金监管工作中发现，一心堂旗下一些定点连锁门店存在串换药品、超量开药、为暂停医保结算的定点零售门店代为进行医保结算、药品购销存记录不匹配、处方药销售不规范等问题，造成医保基金损失。

而此次的哈尔滨四家药店骗保案，涉事的4家药店分别是：哈尔滨建柏家医药连锁哈平路店、思派大药房、宝丰大药房深业店、上药科园大药房，其上万张手写假处方所涉及的金额累计过亿元。

而这4家药店背后则是牵涉到3家上市公司，即：上药科园大药房隶属于上海医药（601607.SH）、宝丰大药房深业店隶属于漱玉平民（301017.SZ）、思派大药房隶属于思派健康（00314.HK）。

针对哈尔滨药店骗保案，三家涉事上市公司已作出回应。其中，上海医药证券部相关负责人回应证实，涉事上药科园大药房系公司旗下子公司的药店，目前还在内部自查的过程中，对于公司尚无影响。“从经营层面来讲，公司一直坚持合法合规经营，此次事件目前尚无定论，后续要等待进一步的调查结果。”

漱玉平民相关负责人回应称，“目前监管机构正在立案调查，尚未给出最后结论。事情发生后，公司迅速反应，立即成立专班小组，调度各相关部门全力配合有关部门的调查工作。涉事门店医保已经暂停，正全力配合国家飞检组检核工作，及时提供相关资料，并根据监管部门的结论进行内部追责处理。”

思派健康则回应表示，“涉事思派大药房已经停业整顿，目前还处于调查阶段，公司将全力积极配合调查。同时对其他门店进行自查自纠，均未发现相关问题。”

截至目前，以上三家上市公司均未公布进一步的调查结果。

03、最严监管

也正是近期药店骗保乱象频出，10月16日，国家医保局发布“史上最严监管”文件，进一步规范医保药品外配处方管理。

《通知》要求，各地医保部门要指导定点医疗机构按照相关要求和医保协议约定配备诊疗所需药品，暂时无法配备但确需使用的机构，应当为参保人提供必要的处方外配服务并加强管理。

已上线医保电子处方中心的统筹地区，定点医疗机构应通过电子处方中心提供处方外配服务；并支持将电子处方打印成纸质处方，方便老年人等有需求的参保人持纸质处方，前往定点零售药店购药。

暂未上线医保电子处方中心的统筹地区，定点医疗机构开具的纸质处方，须经本院医保医师签名并加盖外配处方专用章后有效。

《通知》明确，原则上，定点零售药店凭本统筹地区定点医疗机构外配处方销售的药品，符合规定的可以纳入医保统筹基金支付范围，暂不接受本统筹地区以外的医疗机构外配处方。

《通知》还要求，加快推进电子处方中心建设，明确自2025年1月1日起，配备“双通道”药品的定点零售药店均需通过电子处方中心流转“双通道”药品处方，不再接受纸质处方。特殊情况需要延长纸质处方使用时间的，报批备案后延长时间不超过3个月。

此外，统筹地区医保部门要将检查定点医疗机构和定点零售药店外配处方情况纳入打击欺诈骗保相关行动，2024年12月底前，针对门诊慢性病和特殊病保障、城乡居民门诊高血压、糖尿病 “两病”用药机制开方药品，以及其他金额高、费用大、欺诈骗保风险高的开方药品开展专门检查。

统筹地区医保部门要依托大数据分析，做到纸质处方使用量大的必查，单个处方开药剂量大的必查，同一参保人重复超量开药的必查，单体定点医疗机构纸质处方开方多的必查，重点科室医保医师开方数量大的必查。检查发现的定点医药机构和参保人违法违规问题，相关部门要依法依规快查快处。

随着监管的加强，连锁药房的经营将进一步合规，行业集中度也将进一步提升。