生化常规白/球蛋白比例“倒置”，警惕这类疾病

作者 | 杜乐，刘欣

单位 | 柳州市人民医院医学检验中心

前言

华氏巨球蛋白血症（Waldenstrom’s macroglobulinemia，WM），又称瓦尔登斯特伦巨球蛋白血症或巨球蛋白血症，是一种少见的、惰性的成熟B淋巴细胞淋巴瘤，目前认为主要由小B淋巴细胞、浆细胞样淋巴细胞、浆细胞组成，同时伴血清单克隆IgM升高的非霍奇金淋巴瘤。

病因尚不明确，可能与遗传因素有关，主要发病年龄是老年人，平均年龄超过50岁。患者可有、乏力、肝脾淋巴结肿大，体重减轻等表现。

案例经过

患者是老年，男性，69岁，慢性起病，以“乏力、气促1月余”为主诉；

现病史:患者自诉1月余前无明显诱因下出现乏力、气促，活动后加重，休息后可好转，伴心悸，无胸闷、胸痛，无发热、咳嗽、咳痰，无头晕、头痛，无纳差，无腹胀、腹痛，遂至县人民医院就诊，查心脏B超，三尖瓣中度关闭不全，左室顺应性降低、左室收缩正常。颈动脉中膜增厚伴斑块形成。

肺部CT：肺部炎症、右侧胸腔积液。经治疗（具体不详）后患者症状未缓解。为求进一步诊治遂至我院急诊就诊，急诊拟“乏力查因”收入我科，发病以来，精神、食欲、睡眠一般，大便基本正常，排尿困难，体重近1年下降9kg。

既往史:既往有慢性肾功能不全、肾性贫血、前列腺增生病史，平素未服用药物治疗。否认病毒性肝炎、肺结核、伤寒、疟疾病史,否认高血压、高血脂、心脏病等慢性病史，否认精神病史、地方病史、职业病史，外伤与手术史:曾行腹股沟疝手术，药物过敏史:无，食物过敏史:否认。输血及输血制品:否认，预防接种史:不详。

查体：贫血貌，双侧锁骨上窝可触及肿大淋巴结，胸骨无压痛。心前区无隆起，心界不大，心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

实验室检查：

入院后血常规检查血常规血红蛋白浓度73g/L，MCV、MCH、MCHC均可见降低。不排除缺铁贫、地贫或其他原因导致贫血。

凝血常规、大小便检查均未见明显异常。

生化常规检查可见白蛋白明显降低，而球蛋白比例却升高，白球比A/G倒置。

另外行外周形态检查、血清蛋白电泳及免疫固定电泳排查贫血原因。γ区域条带明显异常升高，可疑M蛋白,可见IgM型单克隆κ免疫球蛋白。

外周形态可见1%浆细胞，红细胞缗钱状排列，可疑存在浆细胞异常。那么贫血是不是血液系统疾病引起？

看到上面检查局面一步步打开了，真相即将浮出水面；为了进一步明确诊断行骨髓穿刺检查及免疫分型检查，同时超声浅表彩色多普勒检查（腹股沟区淋巴结）提示双侧腹股沟多发淋巴结肿大，腹膜后淋巴结肿大，建议穿刺活检。

白血病免疫分型外送结果：

此病例也受到临床邀请MDT会诊共同探讨病例，解读报告，我们指出可见16%异常表型的B淋巴细胞，表达CD19+，CD20+，CD22+，cCD79b+，HLA-DR+，CD11b+，Bcl-2+。考虑为CD5-CD10-B细胞淋巴瘤。

存在异常B细胞明确，根据免疫表型及相关基因检测结果，指出该免疫表型结果，CD5-CD10-B细胞淋巴瘤通常包括多毛细胞白血病（HCL），但免疫表型不符合，HCL通常表达CD19bri，CD20+，CD103+，CD25+，CD11c+，FCM7+，形态会出现明显的拖尾状，常出现“干抽”现象；边缘区淋巴瘤（MZL）；弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL），SSC（细胞内容物或颗粒复杂程度）中等，FSC（细胞体积）较大，ki-67表达30-70%，bcl-2阴性或者阳性，流式45/SSC位置及其大小均不考虑DLBCL；

另外就是CD10-滤泡淋巴瘤，其细胞小SSC小，FSC小ki-67<20%，bcl-2阳性，也可以排除；CD5-套细胞淋巴瘤（MCL）很罕见，有特征性其特征是标志性易位t ( 11 ; 1 4 ) (q 1 3; q 3 2 )和细胞周期蛋白D1(cyclinD1)的过度表达。除上述类型之外，并不能排除淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL），但LPL有其特异性相关突变基因MYD88（特异性88-93%）、CYCR4（特异性30-40%）；

所以我们同时指出该报告存在一些不足，例如未将CD38阳性细胞设门查看其免疫表型及其克隆性情况。是否存在浆细胞异常未明确，最后建议加做CD38、CD138标记明确浆细胞的克隆性情况以及及相关突变基因MYD88、CYCR4排除LPL。结论是不能排除MZL和LPL。

LPL与MZL较难区分，通常需要靠形态学来鉴别。

病理结果提示不能排除MZL，并且有骨髓侵犯证据。

基因检测结果：

基因检测结果检测到MYD88突变基因，结合血清蛋白电泳和免疫国定电泳考虑存在浆细胞异常。综合上述检查考虑WM（IgM型LPL）。

案例分析

非霍奇金淋巴瘤诊断通常主要依据病理学检查，但经常会出现不典型的淋巴瘤时会给诊断带来诸多困难或很难鉴别，所以淋巴瘤诊断经常要综合免疫组织化学、细胞形态学、免疫表型学或分子遗传学等检查来分析。

此例病人从血常规发现贫血进一步生化常规检查发现球蛋白和白蛋白比例倒置，通常白蛋白比例要高于球蛋白，再从电泳发现异常，证据指向血液系统疾病，进一步形态学、病理学、免疫分型、分子遗传学都发现异常，最后指向淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL），其中的每一项单处检查都不能明确诊断，需要结合所有的检查（包括我们常规检查）才能得出最准确的诊断。

案例总结

在淋巴瘤诊断时候，MICM（细胞形态学、免疫表型学或分子遗传学）缺一不可，每个检查都有其优缺点，系别不清楚问免疫学，结构比例不清楚问形态学，同时常规项目检查也是必不可少，只有综合各项指标才能提高了疾病诊断的灵敏度和精确度，而临床上精准诊疗尤为关键。

我们作为临床侦查兵，首先把控好我们侦查工作，减少在诊断时走弯路，更好的服务于临床，同时加强与临床的沟通也同样重要，检验科可以获得更多临床数据，为临床提供更准确的实验数据和诊断依据，临床可以更好的解读报告，才能做出更准确的诊断，为患者精准诊疗铺平道路，总之，一切以服务患者为宗旨。

参考文献

[1]中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会、中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组、中国抗淋巴瘤联盟.淋巴浆细胞淋巴瘤／华氏巨球蛋白血症诊断与治疗中国专家共识(2016版)[J].中华血液学杂志,2016,37(9):729-734.

[2]李卫滨,陈娅,张胜行.淋巴浆细胞淋巴瘤/华氏巨球蛋白血症的研究进展[J].临床检验杂志,2024,42(07):514-518.

[3]中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会.流式细胞学在非霍奇金淋巴瘤诊断中的应用专家共识(2016版)[J].中华病理学杂志,2017,46(4):217-222.

[4]牛挺.华氏巨球蛋白血症/淋巴浆细胞淋巴瘤NCCN新版指南(2018.V1)解读[J].华西医学,2018,33(04):393-397.

[5]沈悌，赵永强.血液病诊断及疗效标准[M].第4版.北京:科学出版社，2018:297-298.

[6]石远凯,秦燕,陈海珠,等.中国淋巴瘤治疗指南（2023年版）[J].中国肿瘤临床与康复,2023,30(01):2-39.

[7]刘艳荣,主编.实用流式细胞术血液病篇 [M].第二版.北京:北京大学出版社,2022:79-85.

说明：本文为原创投稿，不代表检验医学新媒体观点。转载时请注明来源及原创作者姓名和单位。

近期直播推荐

编辑：李玲 审校：陈雪礼