一剑封喉，一批医院医保服务协议被解除！

41家定点医药机构医保服务协议被解除，其中医疗机构19家。

作者｜肖湘

来源｜看医界（ID：vistamed）

近日，临汾市医疗保障局发布一则公告，公告表示，为进一步加强该市定点医药机构管理，维护医保基金安全运行，按照《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等有关规定及医保服务协议约定内容，该市41家定点医药机构医保服务协议被解除，41家机构中，医疗机构19家、零售药店22家。

19家医疗机构中，13家为医院，6家为诊所。

为何会一次性解除这么多家医疗机构的医保服务协议呢？据“看医界”了解，此事并非突发，这一批次被解除医保服务协议的医疗机构中，有多家此前曾因为骗保被通报过。

2021年8月，临汾市医保局一次性通报了13家医疗机构医保违约，其中本次被解除协议的翼城康安福医院、襄汾北众骨科医院、浮山县海阔医院、蒲县克城现代医院都在通报案例中，违规金额从8万到59万元不等。

2022年7月，临汾市洪洞县医保局通报了7家医疗机构医保违规，洪洞新兴山外科医院在列，本次在解除医保服务协议的名单。

2024年1月，临汾市翼城县医保局通报了2起违规使用医疗保障基金典型案例，分别为翼城仁爱医院、河津市脑神经病医院翼城春雷分院，违规费用分别为1.8万元、4.1万元，这两家医院如今都被解除医保服务协议。

解除医保“一剑封喉”

对社会办医来说，解除医保服务协议意味着什么？有业内人士向“看医界”表示，有的社会办医可能因为运营不善面临关门歇业，解除医保服务协议可谓是“一剑封喉”。

此前，曾有多家民营医院因为骗保被医保局解除医保服务协议，不久后就传出无法经营的消息，并进入到遣散员工、关闭医院的境地。

2019年2月，扬州市江都区社会保险基金管理中心宣布江都新城医院被医保中心解除医保结算服务协议。被解除医保服务后不到半年时间，江都新城医院医院就陷入发不出工资的境地。该院医生曾向媒体求助说，一夜之间医院关门，他们50多个医生全体“被”下岗，“饭碗”丢掉了。

2019年6月，青岛市医保部门公开的依法稽查定点医药机构中通报，一家名叫胶州健慈医院的民营医院，被查出2018年期间，存在药品账实不符、挂床住院、不按规定收取患者自负费用、检查检验报告雷同等多项问题，共涉及医保基金190多万元。

依据规定，医保部门追回医保基金192万多元，解除与该医院签订的医疗服务协议。在被医保处罚后，医院很快就被爆出已无法经营，已经进入遣散员工、关闭医院的状态。

2020年3月，昆明市医疗保障局通报称，昆明新康生耳鼻喉医院通过宣传免费住院、免费接送病人等方式，诱导、组织参保人员住院。医保部门依据相关规定，责令退回违规费用1478.56万元，扣除服务质量保证金52.93万元，合计追回费用1531.49万元，并终止医保服务协议，关闭医保支付系统。

这家一度是大型三级耳鼻喉专科医院，在医保处罚后，医院无法再维持。该医院一名投资人向“看医界”透露，医院原本就处于亏损状态，再加上医保处罚，医院已经破产清算了，损失惨重。没多久之后，昆明市卫健委发布了关于注销昆明新康生耳鼻喉医院的公告。

“话说‘出来混，迟早要还的’，严重违法违规使用医保基金甚至靠骗保生存的民营医疗机构来说，‘好日子’到头了。本次医保局通报解除医保服务协议家数不少，可能有一批民营医院将被‘团灭’。”一位业内人士向“看医界”表示。

社会办医严重依赖医保

民营医院有多依赖医保，从一些数据中或许可以一窥端倪。

以2018年的数据为例，根据国家医保局于2019年6月发布的《2018年全国基本医疗保障事业发展统计公报》显示，全国基本医保基金总支出17822亿元。

那么这近1.8万亿的医保基金都是怎么花的呢？

首先看看医保定点药店花了医保多少钱。以职工医保为例，2018年医保基金支出10707亿元，其中个人账户在药店支出1645亿，由于城居保和新农合多地已经不设个人账户，以及部分遗留地区个人账户（门诊账户）资金量较小，由此可以粗略算出34.1万家医保定点药店2018年花了医保基金1700亿左右。

那么公立医院又花了多少医保基金呢？来看看财政部的数据。据财政部社会保障司司长符金陵对外公布的数据，2018年，公立医院来自各类医保基金的收入达到12339亿元，占公立医院医疗收入的51.5%。

这样一来，2018年非公立医疗机构的医保份额就大致清晰了：3700亿左右，约占医保基金总支出的21%左右。

另据《2019中国卫生健康统计年鉴》统计显示，2018年非公立医疗机构的收入为5065亿元，也就是说医保收入占非公立医疗机构收入的比重超过了70%，为主要“金主”。

而上文提及的破产清算的昆明新康生耳鼻喉医院，据昆明市医疗保险局公布的2018年上半年基本医疗保险定点医院住院费用相关信息显示，昆明新康生耳鼻喉医院的个人自负率最低，为3.38%。可见该院严重依赖医保收入。

也由此可见目前社会办医对于医保的依赖程度。

新医保时代，合法经营是前提

如此严重依赖医保的背后，有着一个不争的事实：大多数民营医院都是和医疗保障体系建设发展一起成长起来的，通俗一点就是被医保给“喂”大的。很多医疗机构从小诊所发展到年营收数亿元，就是靠的医保红利。

但这一切随着国家医保局的成立，正在变成一把双刃剑，不少医院成也医保，败也医保。

在一位业内人士看来，在医保部门加大骗保打击力度的大背景下，一批靠骗保生存的民营医院的生存土壤将不复存在，只有死路一条。因为公立医院虽然也有不少因为骗保被查处，但取消医保资格的可能性较小，即使被取消了，未来恢复医保资格也是大概率事件；而对于被取消医保资格的民营医院来说则是致命的，一方面等不起，另一方面，再恢复医保定点资格的概率将非常小，关门大吉已是上策。

同时，他还建议，医保对于骗保行为的打击只会越来越大，靠骗保生存的时代已经过去了，再不收手，一旦被医保查处，打击或将是致命的。

知名医改专家、陕西省山阳县卫健局原副局长徐毓才曾向“看医界”表示，大数据“天眼”下，医疗服务行为几近“裸奔”，诊疗服务与医保收费记录不符将成为违法违规使用医保基金甚至骗保的证据，在新医保时代，医疗机构合法合规经营才是长久活下去的王道。

关于民营医疗的出路，业内专家建议，除了走自费、高端路线外，实际上基本医疗市场未来民营医疗的合规经营还是大有可为的，以台湾地区为例，在健保格局下，民营医疗获得了长足的发展，超越公立医疗为民众提供了优质、可承受的医疗服务。

此外，民营医疗如何在基本医保格局下发展壮大，不仅仅是民营医疗界需要创新探索，医保部门也应主动寻求与民营医疗共同发挥优势的合作路径，毕竟民营医疗的效率优势明显，对于节省医保基金来说，是大有裨益的。（本文为《看医界》发布，转载须经授权，并在文章开头注明作者和来源。）