没了皮试这把保护伞，如何规避风险？

来源：丁香护士 （转载已获授权）

护理人员与病人接触最多，临床工作中承担着给药及用药后观察的职责，即便是正确的方法、剂量、速度，病人还是有可能发生不良反应，其中以过敏反应危害最大，而护理人员专业素养与患者的结局息息相关。

最近一段时间我们科室接连发生了两例头孢菌素过敏性休克，现在想起来除了心有余悸，还感到颇为费解，故分享出来与各位同仁共同学习。

案例一

患儿、男，5 岁，因「咳嗽4天，加重伴发热、喘息1天」入院，入院前4天无明显诱因出现咳嗽，以干咳为主，在家自服「肺力咳、头孢克肟颗粒、蒲地蓝口服液」3天，咳嗽较前加重，表现为阵发性连声咳，有痰不易咳出，发热，最高体温37.8℃，伴喘息，无明显呼吸困难，加服「孟鲁司特钠咀嚼片、氨溴特罗口服液」1天，效果差，以「支气管肺炎」收入院。

发病以来，患儿精神尚可，饮食、睡眠一般，大小便正常。入院T 36.4℃，P 105次/分，R 24 次/分，Wt 29 kg，发育正常，营养良好，精神尚可，反应好。既往体质较差，多次因呼吸系统感染住院治疗，无过敏史、遗传病史、免疫性疾病。

抢救经过：医生开头孢哌酮舒巴坦、维生素C静脉点滴，布地奈德、特布他林、氨溴索压缩雾化吸入。

患儿既往多次住院，护士对其较为熟悉，在静脉穿刺室与患儿及家长沟通后，穿刺一针见血，连接头孢哌酮舒巴坦组液体，护送患儿（步行）返回病房，调节滴速后护士返回护士站。

约十分钟，家长大声呼救，护士立即跑至病房，发现患儿面色苍白，口唇及四肢末梢发绀，大汗淋漓，极度烦躁不安，呼吸急促、心率快，手指着咽喉，张口伸舌，小便失禁，立即关闭液体，呼叫医生。

接心电监测、鼻导管吸氧2L/min，更换5% 葡萄糖静点，末梢血糖为5.4 mmol/L。遵医嘱予地塞米松磷酸钠注射液5 mg静推，布地奈德联合特布他林雾化，甲泼尼龙琥珀酸钠30 mg静滴治疗。

鼻导管吸氧下，呼吸波动在40-55次/分之间，心率波动在120-155次/分之间，血氧饱和度在60%-70% 之间。立即1:10000肾上腺素5 ml缓慢静脉注躲。

血气分析（吸入氧浓度21%）：PH 7.366 PCO2 20.5 mmHg PO2 63 mmHg HCO3 11.5mmol/L BE -13.9 mmol/L SO2 92% Lac 5.2 mmol/L，予高流量吸氧。

经给氧、补液纠酸、平喘治疗，半小时后患儿口唇、四肢末梢转红润，意识清楚，生命体征平稳。两小时后患儿意识完全恢复，呼吸稍促，轻度呼吸困难，三凹征弱阳性，双肺呼吸音粗，可闻及中等量细湿啰音及喘鸣音，四小时后生命体征平稳，患儿自行坐起，能正常对话。

案例二

距案例一发生6天后，另一8岁男患儿因「腹痛3天」入院，初起以脐周为著，呈阵发性绞痛，持续约3-5分钟可自行缓解，无发热，恶心、呕吐及腹泻等，入院前1天患儿腹痛逐渐转为持续性，伴有阵发性加剧，超声提示: 肠系膜区探及淋巴结(脐右上方者体积增大)。

以「急性肠系膜淋巴结炎；阑尾炎？」收治住院。发病以来，患儿精神、饮食及睡眠差，大便较干，小便无明显异常，体重无明显减轻。体温36.2°,P 180次/分，R 20次、分，体重25 kg,BP100/58 mmHg, 既往无药物及食物过敏史，无遗传病及免疫病史。

抢救经过：患儿入院后医嘱给予头孢哌酮舒巴坦及维生素C静脉点滴。第一天患儿无不良反应，第二日上午输液过程顺利，无不良反应，下午头孢哌酮舒巴坦组液体连接上十分钟左右，患儿突然出现阵发性咳嗽、胸闷、气短、恶心、大汗淋漓，呕吐1次，呕吐物为胃内容物，非喷射状呕吐，无咖啡色物，血压 94/48 mmHg。

立即停止输液，心电监护、鼻导管吸氧，0.9%生理盐水扩容，布地奈德联合特布他林雾化吸入，甲泼尼龙琥珀酸钠静滴抗炎，经积极抢救，患儿症状缓解，生命体征平稳。

不良事件反思

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头孢菌素类药物过敏反应临床常见，多发生在首次用药。

第一例患儿的蹊跷之处在于体质较差，反复多次住院，之前多次静脉应用头孢哌酮舒巴坦及头孢呋辛，均无不良反应。一月前，患儿因支气管肺炎住院，所用药物为头孢哌酮舒巴坦及痰热清，本次所用头孢哌酮舒巴坦与上次为同一厂家。

第二例患儿之前也多次使用头孢类药物，无过敏现象发生，本次过敏是出生后第四次输液，且发生在输液次日。

从这两个案例中我们可发现：患儿既往使用头孢类药物未出现过敏反应，本次使用同一厂家药物后发生过敏性休克，提示即便既往无过敏史，也不能完全排除过敏风险。

既往曾经用过或多次使用该药的患者连续输液中，过敏反应也不能忽视。故我们应加强用药前的详细病史询问及用药后的监护，警惕严重过敏反应的发生。

查阅文献发现：头孢哌酮舒巴坦过敏反应以皮肤及其附件损害、全身性损害最多见，主要临床表现为皮疹、瘙痒、红斑、过敏样反应、过敏性休克等。

之前临床为规避风险，均在用药前进行皮试。

但随着认识的加深，循证证据表明头孢菌素给药前常规皮试的临床预测价值不充分，β内酰胺类抗菌药物皮肤试验指导原则（2021年版）发布后，各家医院相继取消了常规头孢菌素皮试，只对说明书要求的、或有过敏反应的进行皮试。

过敏反应

快速识别与执行

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个人认为护理人员应提高专业技能，熟悉过敏反应的临床表现及处理原则，在用药时执行三步走：

1、用药前应详细询问过敏史及免疫疾病史；

2、用药后加强观察，强调对患者及家属的宣教，告知可能出现的不良反应，使其可在发生不良反应时及时呼救；

3、一旦发生过敏反应，医护人员应能迅速识别及妥善处理。

那么，严重过敏反应如何识别呢？

1、皮肤和（或）黏膜系统症状及呼吸系统症状和血压下降或其相关的终末器官功能障碍中任一系统症状；

2、皮肤黏膜组织症状、呼吸系统症状、血压下降或终末器官功能受累、持续的胃肠系统4种症状中2项及以上症状；

3、婴儿与儿童收缩压低于相应年龄的正常值或比基础值下降>30%，成人收缩压低于90 mm Hg(1 mm Hg=0.133k Pa）或比基础值下降>30%。

需要注意的是以上相关表现在临床工作中不同的病人会有不同的表现，不是所有病人都会完全按照标准发生反应。

大家在实际工作中还是应加强对病人的观察，重视病人的主诉，比如第一例患儿，首发症状就表现为喉头水肿，患儿无法说话，只能用手指喉部。

严重过敏反应

抢救必须争分夺秒

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1、识别过敏反应，立即停用过敏药物，建立或保留静脉通路，如果是保留原静脉通路，一定要更换输液瓶及输液器，避免残留致敏药物进入体内。

将患者置仰卧位（呕吐者左侧卧位），呼吸困难可半坐卧位，保持气道通畅，给予氧气吸入。必要时气管插管或气管切开，如暂无条件建立人工气道，紧急情况下可先行环甲膜穿刺。

2、严密监控心率、血压、呼吸及血氧饱和度；

3、及时有效用药：肾上腺素（1:1000）为抢救时的一线用药，强调用药要早，剂量应准确。护士作为给药者，应熟知药物的用法与用量。

肾上腺素的用药途径为肌肉或静脉，皮下注射应摒弃。肌肉注射用原液（1：1000），静脉注射用稀释液（1：10000），大剂量静脉注射可产生潜在致命性心律失常，因此，静脉途径不作为严重过敏反应的初始治疗，如使用，应在有监护条件且需要由具备使用经验的医务人员操作。

肾上腺素肌内注射给药剂量为 0.01 mg/kg，成人和青少年最大剂量为 0.5 mg，＜12 岁儿童最大剂量为 0.3 mg，如治疗反应欠佳，间隔 5～15 min 应再次给药，最佳注射部位为大腿外侧。

肾上腺素肌肉注射推荐剂量

4、建立静脉通道（两条或两条以上），静滴晶体液维持血压（液体用量 20 ml/kg，根据患者情况调整剂量），必要时静脉点滴多巴胺维持血压；

5、若有支气管痉挛，可吸入β2 受体激动剂；

6、抗组胺药：如苯海拉明 1.25 mg/kg，最大量 50 mg，肌内注射；

7、糖皮质激素：静脉甲泼尼龙 40 mg/100 ml 生理盐水，或氢化可的松琥珀酸钠 100 mg～200 mg；

8、如出现心跳呼吸骤停，立即就地进行规范心肺复苏术。患者经救治脱离危险后，应观察至少 12 小时。

从这两个病例来看，临床工作中，只有想不到，没有什么不能发生的。

既然我们无法采用常规方法去预测过敏反应的发生，那么，我们能做的就是重视事前评估，事中监测，事后总结，最大限度地保护患者的安全。

参考文献：

[1] 刘宪军, 付娜.109 例头孢哌酮钠舒巴坦钠不良反应报告分析 [J]. 中国药物警戒,2014,11(06):355-357.DOI:10.19803/j.1672-8629.2014.06.011.

[2] 黄赛虎, 柏振江. 儿童严重过敏反应的早期识别与快速处理 [J]. 中国小儿急救医学,2024,31:(07)：493-496.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4912.2024.07.003

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