探“究”系列 | 从入门到精通之腰方肌阻滞

腰方肌阻滞（quadratus lumborum block，QLB）是通过将局麻药物注入腰方肌邻近的筋膜间隙或腰方肌内，阻滞椎旁间隙和/或筋膜间隙内行走的神经起作用以达到镇痛效果，是近年来应用于躯干的神经阻滞技术，可用于妇产科、胃肠外科、肾切除术、髋关节手术和小儿疝气手术等的围术期辅助麻醉和术后镇痛，并且在急慢性疼痛治疗中也显示出良好的效果[1]。QLB可追溯到2007年Blanco提出的后路“非突破感”腹横肌平面阻滞（transversus abdominis plane block，TAPB），TAPB现已广泛应用于腹部手术的围术期镇痛。国内外研究表明，与TAPB相比，QLB对躯体痛及内脏痛均有效，镇痛效果更好，持续时间更长[2]。另外，QLB与传统的椎旁阻滞、硬膜外镇痛和腰丛神经阻滞相比，有其独特的优势。

本文结合国内外研究和个人经验，讲述QLB解剖、作用机制、适应证、禁忌证以及4种入路的操作方法，望对读者有所裨益。

腰方肌解剖

腰方肌(QL)为脊柱侧方腹后壁区的深层肌肉，略呈长方形，处于腹后壁，为扁肌。起点包括第 12 肋骨下缘内侧和第 1～4 腰椎横突 4 个小肌腱，向下逐渐形成腱性结构连于髂腰韧带，形成近似四方形不规则肌肉。腰方肌和腰大肌分别穿过横膈膜外侧弓状韧带和内侧弓状韧带的后方。

作用机制

1.胸椎旁间隙（主要镇痛机制）：由于胸腰筋膜和胸内筋膜相延续，QLB时局麻药可沿胸内筋膜向胸椎旁间隙扩散，阻滞多个节段躯体神经和胸交感神经干[3-4]。

2.外侧路QLB可以阻滞腰方肌前侧的髂腹下和髂腹股沟神经[5]。

3.QLB的神经纤维涉及胸腰神经前后支的躯体感觉、内脏交感和副交感神经[1]。

4.外周交感神经阻滞：QLB对胸腰筋膜浅层的交感神经纤维、痛觉感受器和机械感受器直接作用，这些感受器控制躯体痛和内脏痛，对急性和慢性疼痛都发挥着作用[6]。

适应证

1.QLB在临床麻醉中的应用

①妇产科术后镇痛；

②胃肠外科术后镇痛；

③肾切除术；

④髋关节手术。

2.QLB在疼痛治疗中的应用

①原发性痛经引起的重度疼痛 [7]；

②急性内脏痛 [8-10] ；

③腹部肌筋膜疼痛综合征 [11] ；

④疝修补术后慢性疼痛[12]；

⑤慢性髋关节疼痛。

禁忌证

QLB的绝对禁忌症包括穿刺部位感染、凝血功能异常、对局麻药过敏及拒绝者；相对禁忌症包括解剖异常、血流动力学不稳定和已知的神经系统疾病等。

并发症

QLB并发症包括出血、感染、局麻药中毒、周围脏器损伤、股四头肌无力 [13]、 低血压 [8] 等。

QLB的4种入路操作方法

依据注药靶点与腰方肌解剖关系不同，QLB有4种入路：外侧路、后路、前路和肌内 [12] 。可根据患者的创伤部位、镇痛需求和操作者的习惯选用合适的入路。

1.外侧路QLB：注药靶点位于腰方肌前外侧与腹横筋膜相接处，注药成功后可观察到腹膜后脂肪下移。

患者取仰卧位，将线阵或凸阵探头垂直于腋中线，放置于肋缘和髂嵴之间，超声图像上可见腹壁三层肌肉，将探头向后背侧移动，腹横肌逐渐移行为腹横肌筋膜，筋膜深面为腰方肌。阻滞范围理论上为T7~T12， 适用于脐下腹部手术。

2.后路QLB：注药靶点位于腰方肌的后侧，即腰方肌与竖脊肌之间的平面，腰筋膜三角的位置。

患者取侧卧位，将凸阵探头（实际穿刺深度较浅，可选线阵探头，但凸阵探头可以更好看清临近结构）垂直于腋中线，放置于肋缘和髂嵴之间，向后移动，直到看到腰方肌和竖脊肌。阻滞范围理论上为T10~L1（或可达T7），适用于脐下腹部手术。

3.前路QLB：注药靶点位于腰方肌前方，即腰方肌与腰大肌之间的肌肉筋膜层间隙，注射药物后可见腰大肌下压。

患者侧卧位，将凸阵线阵探头垂直于腋后线，置于肋缘下髂嵴上冠状位，向后移动，直至显示腰方肌、腰大肌、竖脊肌平面（三叶草征），平面内技术由背侧向腹侧进针。阻滞范围理论上为 T 10 ~L 3 ， 适用于下腹部手术。 （前路还有弓状韧带腰方肌阻滞打法，解剖更加复杂，相关操作方法请留意进阶篇）

4.肌内QLB：注药靶点位于腰方肌内。

局麻药浓度和容量

推荐使用0.2%~0.5%罗哌卡因，容量为每侧0.2~0.4ml/kg或15~30ml[12]。小儿用量方面，欧洲和美国区域麻醉与疼痛医学学会推荐患儿使用罗哌卡因的剂量为0.5~1.5mg/kg[13]。根据患者临床情况和是否行单双侧阻滞调整局麻药总量，保证总量在安全范围内。

经验交流

1.超声显像与回声：超声下识别腰方肌是阻滞成功的关键。腰方肌浅面是背阔肌和竖脊肌，两者超声下回声比腰方肌的强，即高回声。

2.腰方肌形态：是扁肌，在超声下看，靠近横突，前后视图，腰方肌看起来很薄；从侧面看，与前者相比，腰方肌则看起来更宽。

3.避免损伤血管：在进针前，使用彩色多普勒检查腰方肌后方的腰动脉或其他大血管，避免穿刺时损伤。

4.探头选择：仰卧位行QLB通常可选用高频线阵探头，但腰椎椎旁区域的显示可能受限；侧卧位推荐使用低频凸阵探头扫查，可能获得更广的视野，方便操作。

5.慎防低血压：对分别接受全胃切除术、右半结肠切除术的两例患者实施后路QLB后30~40min，患者出现严重的低血压和心动过速，推测可能是局麻药向头端扩散至胸椎旁间隙和硬膜外间隙产生的交感神经阻滞所致[8]。尸体上研究发现在L1/2水平行QLB时，显影剂可扩散至T9~T12椎旁间隙，阻滞T9~L1神经根，甚至可达T7水平[14]。因此，在临床中，如行双侧QLB，应特别注意低血压的风险。

6.股四头肌无力：是QLB的常见并发症之一，发生率最高为前入路，局麻药可能沿胸腰筋膜前层向髂筋膜扩散，造成股神经阻滞[15]，但也有学者发现，前入路QLB没有穿破腰大肌筋膜，对股四头肌肌力影响不大[14]。

7.是否首选：对于髋部骨折要行髋关节置换术的患者而言，腰方肌前路阻滞虽然可以用于术后镇痛，但不推荐作为首选的阻滞方式。笔者建议首选腹股沟上髂筋膜间隙阻滞（suprainguinal fascia iliaca nerve block，S-FICB），因为S-FICB镇痛效果更好，不需要患者摆侧卧位，避免骨折患者因摆体位而疼痛，S-FICB难度更低，操作时间更短。

8.与其他阻滞的比较：

①QLB因药液可扩散至椎旁间隙产生椎旁阻滞，因而与TAPB相比，QLB对躯体痛及内脏痛均有效，镇痛效果更好，持续时间更长；另外QLB穿刺靶点离腹腔更远，因此穿刺风险降低。QLB操作难度较TABP高，部分需在侧卧位下完成，操作时间更长，使得临床应用不如TABP普及；

②与椎旁阻滞或硬膜外镇痛相比，QLB入路选择更多、安全性更高、操作更便捷；

③与腰丛神经阻滞 （LPB）相比，QLB直接损伤神经风险更低。

总结

QLB可应用于腹部、髋部等手术的辅助麻醉、术后镇痛和急慢性疼痛的治疗。根据手术部位及镇痛需求，可选用单侧或双侧不同入路QLB。QLB入路较多，需要把握各自注药位置、局麻药扩散方向和适应症。

作者简介

参考文献

【1】腰方肌阻滞疗法中国专家共识编写组. 腰方肌阻滞疗法中国专家共识（2024版）[J].中华疼痛学杂志,2024,20(02) : 179-190.

【2】Liu X, Song T, Chen X, et al. Quadratus lumborum block versus transversus abdominis plane block for postoperative analgesia in patients undergoing abdominal surgeries: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Anesthesiol. 2020; 20 (1): 53.

【3】Carney J, Finnerty O, Rauf J, et al. Studies on the spread of local anaesthetic solution in transversus abdominis plane blocks. Anaesthesia. 2011; 66 (11): 1023-30.

【4】Tesarz J, Hoheisel U, Wiedenhöfer B, et al. Sensory innervation of the thoracolumbar fascia in rats and humans. Neuroscience. 2011 Oct 27;194:302-8.

【5】Sondekoppam RV, Ip V, Johnston DF, et al. Ultrasound-guided lateral-medial transmuscular quadratus lumborum block for analgesia following anterior iliac crest bone graft harvesting: a clinical and anatomical study. Can J Anaesth. 2018 Feb;65(2):178-187.

【6】Carline L, McLeod GA, Lamb C. A cadaver study comparing spread of dye and nerve involvement after three different quadratus lumborum blocks. Brit J Anaesth. 2016; 117 (3): 387-94.

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【8】Sá M, Cardoso JM, Reis H, et al.Quadratus lumborum block: are we aware of its side effects? A report of 2 cases]. Braz J Anesthesiol. 2018 Jul-Aug;68(4):396-399.

【9】Dam M, Moriggl B, Hansen CK, et al. The Pathway of Injectate Spread With the Transmuscular Quadratus Lumborum Block: A Cadaver Study. Anesth Analg. 2017 Jul;125(1):303-312.

【10】Niraj G. Interventional pathway in the management of refractory chronic flank pain: Prospective series in 45 patients. Pain Pract. 2023; 23 (6): 689-694.

【11】Carvalho R, Segura E, Loureiro MD, et al. [Quadratus lumborum block in chronic pain after abdominal hernia repair: case report]. Rev Bras Anesthesiol. 2014; 67 (1): 107-109.

【12】Elsharkawy H, El-Boghdadly K, Barrington M. Quadratus Lumborum Block: Anatomical Concepts, Mechanisms, and Techniques. Anesthesiology. 2019 Feb;130(2):322-335.

【13】Suresh S, Ecoffey C, Bosenberg A,et al. Recommendations on Local Anesthetics and Adjuvants Dosage in Pediatric Regional Anesthesia. Reg Anesth Pain Med. 2018 Feb;43(2):211-216.

【14】Gonçalves J, Almeida CR, Cunha F, et al. Quadratus Lumborum block for acute visceral pain. Anaesth Crit Care Pain Med. 2021; 40 (2): 100811.

【15】Wikner M. Unexpected motor weakness following quadratus lumborum block for gynaecological laparoscopy. Anaesthesia. 2017 Feb;72(2):230-232.