成人术后恶心呕吐的风险因素与常用药物

『术后恶心呕吐』（postoperative nausea and vomiting，PONV）是手术患者术后最常见的不良事件，据估计普通人群的发生率为30%，高危人群的发生率高达80%，对于患者而言这是一种非常痛苦的经历，严重影响患者的体验，此外会显著延长患者在PACU的停留时间，增加医疗成本。

PART 01

PONV风险因素

大型队列研究的多变量分析结果显示，成人PONV的特异性风险因素包括女性、PONV和/或晕动症病史、不吸烟和年龄小。麻醉危险因素包括挥发性麻醉剂、一氧化二氮和术后阿片类药物的使用。挥发性麻醉剂和术后阿片类药物对PONV的影响是剂量依赖性的，并且在术后2-6小时内尤为突出。

此外还有某些类型的手术，如腹腔镜手术、肥胖手术、妇科手术和胆囊切除术也可能增加PONV的风险。

PART 02

PONV风险评估

临床常用风险评分是Koivuranta评分和Apfel评分。Apfel风险评分基于4个预测因素：女性、PONV和/或晕动病、不吸烟和术后阿片类药物的使用。存在0-1个危险因素为低风险，PONV发生率为10%-20%；2个危险因素为中风险，PONV发生率为40%；3-4个危险因素为高风险，PONV发生率为80%（图1）。

图1：Apfel评分

Koivuranta评分包括4个Apfel风险预测因子以及手术大于60分钟。风险评分预测PONV的敏感性和特异性在65%-70%之间。因为风险评分不能完全预测PONV，专家建议所有患者都应给予一或两种止吐药物。

PONV的管理涉及许多方面，不同止吐药物具有不同的药代动力学、疗效和副作用，因此要合理选择。PONV的预防益处也要和药物不良反应风险相平衡。同时它还受到成本效益、药物是否可用和药物处方等多种因素的影响。

5-HT3受体拮抗剂

昂丹司琼：昂丹司琼是最常用和研究最多的5-HT3受体拮抗剂，单一或联合药物用于预防或治疗PONV的剂量通常为4mg iv或8mg口服。昂丹司琼与4-8mg iv地塞米松疗效相同，比甲氧氯普胺10mg iv更有效。

格拉司琼：格拉司琼20-50ug/kg iv和地塞米松8mg iv效果相当。

皮质类固醇

地塞米松：目前临床上推荐的地塞米松剂量在4-10mg之间，研究发现使用8mg或者更高的剂量并不能获得更有益的结果。一项荟萃分析结果发现4-5mg地塞米松与8-10mg地塞米松预防PONV的效果没有差异。研究也表明地塞米松同时能减少患者镇痛药物的使用。单次给予地塞米松几乎没有不良反应，预防剂量的地塞米松一般不会增加伤口感染率、吻合口瘘、伤口愈合、出血或有临床意义的高血糖的发生。

其他皮质类固醇：其他皮质类固醇在降低PONV和镇痛方面与地塞米松有相似的疗效，研究已证明低剂量40mg和高剂量125mg的甲泼尼龙可有效降低PONV并减轻术后疼痛。但在一项关于择期乳腺癌手术患者的试验结果发现倍他米松8mg在降低PONV方面的效果轻微。

抗多巴胺能药物

氟哌利多：氟哌利多预防PONV的有效剂量为0.625-1.25mg，建议在手术结束时给药，增强术后止吐效果。有研究报道氟哌利多大于25mg的剂量存在心源性猝死的风险，但氟哌利多的止吐剂量是安全的。荟萃分析证实低剂量氟哌利多（<1mg）对于PONV是有效的，鉴于药物不良反应，专家组推荐剂量为0.625mg。

甲氧氯普胺：10mg甲氧氯普胺的止吐效果尚不确定。研究表明，在接受8mg地塞米松治疗的患者中，只有25和50mg剂量的甲氧氯普胺能降低PONV，但高剂量的甲氧氯普胺会增加锥体外系症状的发生。

其他止吐药物

咪达唑仑：在麻醉诱导时给予咪达唑仑能降低PONV。咪达唑仑联合其他止吐药比单药使用的疗效更高。低剂量和较高剂量的咪达唑仑在预防PONV的效果方面没有差异。也有数据表明，咪达唑仑在治疗已发生的PONV方面与昂丹司琼具有相似的疗效。

麻黄碱：麻黄碱0.5mg/kg肌注可显著降低术后3小时的PONV，对于有冠状动脉缺血风险的患者应谨慎使用。

非药物预防手段

补充容量：充足的机体容量是降低PONV风险的有效策略。晶体液的补充（10-30ml/kg）可降低术后早期和晚期PONV的风险，以及减少止吐药的使用。研究表明胶体溶液在持续超过3小时的手术中能更有效地降低PONV，但在小于3小时的手术中则无效。暂未发现术中或者术后补充葡萄糖溶液可降低PONV。

氧气：研究未发现高浓度氧气可降低PONV，但在接受吸入麻醉药且未预防性给予止吐药的患者中，高浓度氧气可减少术后PONV，但效果一般。

PART 03

最终结论

临床上关于PONV主要以预防为主，提倡2种以上药物的『联合预防』。但止吐药之间的最佳组合以及使用剂量还有待商榷。对于高危患者建议给予一种或两种药物进行预防，在药物预防的同时也可通过多模式全身镇痛来减少围术期阿片类药物的使用，以及减少吸入麻醉的剂量及时间等来降低术后PONV。

对于PONV高危患者，通过多方面积极干预可降低术后PONV风险，减少患者的医疗费用并增加就医舒适度。

参考文献

[1[Gan TJ, Belani KG, Bergese S, et al. Fourth Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting[J]. Anesthesia & Analgesia, 2020, Publish Ahead of Print(2).