阶梯治疗PK早期联合！最大化T2DM获益，到底怎么选？

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T2DM治疗方案智慧“升级”，这样做！

2型糖尿病（T2DM）患者长期的代谢紊乱会引起组织器官慢性进行性病变，因此，长期血糖控制是治疗T2DM的基础[1]。在T2DM血糖控制方面，学界流行着两种治疗策略：阶梯治疗和早期联合。本文将对这两种治疗策略进行详细阐述，探讨T2DM血糖控制的“智慧之选”。

细水长流未必获益更多
细数T2DM传统阶梯治疗模式的获益与风险

众所周知，生活方式干预是控制T2DM高血糖的基本措施，当单纯生活方式干预不能使血糖控制达标时通常首先采用单药治疗[1]。国内外指南推荐的首选药物为二甲双胍，不适宜使用二甲双胍治疗的患者可选择其他口服降糖药单药治疗[1]。

对于患者而言，单药治疗起始花费较少、服药方便、接受程度也较高，然而，大部分T2DM患者都难以通过单药治疗实现血糖长期达标，尤其是空腹血糖和HbA1c处于较高水平的T2DM患者，即使单用最大剂量的口服降糖药物，也可能无法使其血糖或HbA1c水平降至目标值[1]。

为了血糖更好的安全达标，减少或延缓并发症的发生和发展，联合使用降糖药物是必然趋势。现在T2DM治疗普遍采用逐级递增的方案，也就是本文所说的“阶梯治疗”[1]。

然而，无论从血糖控制效果来看，还是对远期预后的影响，传统的“阶梯治疗”模式都存在一些短板：

难以长期平稳控制血糖，易导致患者血糖反复及并发症风险升高[2]

强化治疗延迟现象常见[3-5]，显著增加了血糖控制难度[6]。

• ORBIT研究纳入了来自国内8个地区共209家医院的18995例接受口服降糖药治疗血糖控制不佳（HbA 1c ≥7.0%）且愿意起始基础胰岛素治疗的T2DM患者，统计数据显示，起始胰岛素治疗时，患者平均HbA 1c 高达9.6%，平均空腹血糖（FPG）达11.6mmol/L，超过三成的患者已存在≥1种并发症 [5] 。

换言之，传统阶梯治疗包含了众多不确定性，是否最终选择这一方案，还真是要“好好思量”。

优化理念，关口前移
早期联合治疗获指南力荐

相比于阶梯治疗，早期联合治疗能为T2DM患者带来更优的血糖控制和更长远的获益。这是因为，T2DM是一种复杂的进展性疾病，涉及多种病理生理机制和血糖调控通路[7]，而早期联合使用降糖药具有以下优点[1]：

①联合不同机制的药物，增强降糖作用，及时纠正糖代谢紊乱，使HbA1c早期尽快达标。

②改善β细胞功能，减轻胰岛素抵抗。

③减少单药治疗剂量，避免因剂量过大而带来的不良反应。

④良好并持久地控制血糖。

⑤延缓糖尿病相关并发症的发生和发展。

T2DM降糖药物联合治疗方案众多，其中，基于二甲双胍、二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4i）以及钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）的联合用药方案应用较为广泛、循证证据丰富。这些治疗方案在早期联合治疗中表现出良好的效果，为T2DM提供了可靠的治疗选择[7]。

举例来说，DPP-4i+二甲双胍可显著增加降糖疗效，同时改善β细胞功能，有效延缓T2DM疾病进展，且不增加低血糖发生风险[8]。

• 在中国人群中开展的2项随机对照试验，分别采用沙格利汀和西格利汀与二甲双胍进行起始联合治疗，证实在降低HbA1c水平以及血糖控制达标比例上，效果均优于单药治疗，且耐受性良好[9-10]。

SGLT-2i除良好降糖作用外，还兼具减重、降压等多重代谢获益，尤其具有直接的心脏和肾脏保护作用[11]。将其与二甲双胍联用，可实现强效降糖、心肾保护、改善体重、降血压等多重获益[11]。

• 一项真实世界研究CVD-REAL 2研究[12]评估了SGLT-2抑制剂起始治疗较其他降糖药对糖尿病患者心血管结局的影响。该研究共纳入6种SGLT-2i，其中，达格列净占比最高（75%），其次为恩格列净（9%）、伊格列净（8%）、卡格列净（4%）、托格列净（3%）、鲁格列净（1%）。研究结果显示，较其他口服降糖药物，初始治疗即使用SGLT-2i可降低全因死亡、心力衰竭住院、心肌梗死和中风的风险。

如今，关于SGLT-2i与二甲双胍联用及早期起始的证据越来越多。改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南甚至推荐二甲双胍联合SGLT-2i作为T2DM合并慢性肾脏病（CKD）患者的一线降糖方案[13]。

基于以上众多证据，对于T2DM患者，学界越来越强调早期联合治疗的必要性。美国糖尿病协会（ADA）和欧洲糖尿病研究协会（EASD）共同发表的2022年共识报告指出，对于确诊时HbA1c水平高于血糖控制目标值1.5%（通常为HbA1c>8.5%）的患者、40岁以下的患者（不论HbA1c水平如何）、以及需要心肾保护的患者，都推荐考虑起始联合治疗[14]。2024版ADA《糖尿病诊疗标准》[15]也指出，成人T2DM患者在治疗开始时就可以考虑早期联合治疗，以缩短达到个体化治疗目标的时间（证据等级：A）。

化繁为简 合二为一
复方制剂成为早期联合治疗优选方案

早期联合治疗的优势尽管十分明确，但需要患者良好依从、长期持续，这一优化理念才能更好地付诸实践、转化为患者的更大获益。2024年《糖尿病诊疗标准》[15]、2022年ADA/EASD联合共识[14]等多部国际规范也都一致强调了糖尿病管理策略中应考虑治疗的依从性和持续性。

多项指南或共识推荐，联合用药治疗时，固定复方制剂更具有应用优势[11]。Meta分析显示，复方制剂能够简化治疗方案，相较自由联合方案的HbA1c降幅更显著，依从性更高[16]。而且，复方制剂可针对多重病因治疗，减少药物相关不良反应、服药次数和时间限制，增强患者治疗信心，克服临床惰性，提高患者满意度，具有较好的成本效益[17-18]。目前，无论是DPP-4i/二甲双胍复方制剂还是SGLT-2i/二甲双胍复方制剂，均已在临床广泛应用，可助力临床更好践行“T2DM早期联合治疗”这一理念。

小结

T2DM发病机制复杂，除了关注近期疗效，还要关注远期并发症发生风险、心肾获益、治疗依从性等。“早期联合”是一种更为积极的管理模式，已得到了权威指南的推荐。随着复方制剂的应用，将有更多T2DM患者从“早期联合”这一理念中获益。

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正确答案：D

解析：2022年ADA/EASD联合共识指出，对于确诊时HbA1c水平高于血糖控制目标值1.5%（通常为HbA1c>8.5%）的患者、40岁以下的患者（不论HbA1c水平如何）、以及需要心肾保护的患者，都推荐考虑起始联合治疗[13]。

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审批编号:CN-144250 ，过期日期:2025-4-8

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