梁韬：肝硬化诊治（10.4版）

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一、诊断：

金标准：肝穿刺病理活检

常规检查：彩超、CT、核磁

供参考：肝脏弹性成像。肝弹 ≥ 17.5Kpa 诊断准确性高。

不推荐：纤维结合蛋白、高尔基体蛋白、透明质酸、IV型胶原、III型前胶原氨肽、层粘连蛋白等抽血类检查。

肝硬化失代偿期（晚期）诊断容易，肝硬化代偿期（早期）诊断困难，但由于疑似诊断也应该积极治疗，且目前治疗方案均按照去除病因。对于代偿期诊断困难的情况下，不必追求肝穿刺活检结果，均可按照肝硬化积极治疗。

二、并发症：

1.常见：上消化道出血（食管胃底静脉曲张破裂出血，十二指肠球部溃疡伴出血）。食管、胃底静脉曲张是肝硬化失代偿期常见并发症之一。肝硬化门静脉高压患者约50%可发生食管、胃底静脉曲张，发生率与肝功能损害的严重程度有关。肝功能Child-Pugh-A级者仅40%有静脉曲张，Child-Pugh-C级者静脉曲张发生率则高达85%。食管、胃底静脉曲张出血的发生率为5%~15%。肝硬化严重程度、静脉曲张的范围和程度，以及红色征的范围是食管、胃底静脉曲张破裂出血的高危因素。胃底静脉曲张较食管静脉曲张少见，但易破裂出血，预后较差。

2.多见：肝性脑病、腹水、肝癌

3.少见：肝肾综合征、肝肺综合征、肝衰竭

三、治疗：

1、总体原则：

1\\肝硬化早期，有逆转可能。有报告提示经抗病毒治疗后其肝硬化的逆转率可>50%。（这里对诊断标准有所不同）

2\\肝硬化晚期，主要是阻断并发症的发生。

2、抗纤维化：

自1995年至今发表的肝纤维化评估系统，包括Ishak、METAVIR、Laennec、CPA1997-2006、Laennec2000等评分系统），针对肝纤维化/肝硬化治疗的新靶点新药物正在研究中，主要包括ASK1的抑制剂、CCR2/5的抑制剂、PPARα/δ的激动剂以及FXR的配体等，尚处在临床试验程度。更多信息，可在我的号内搜索另外一篇：抗纤维化和肝硬化逆转。

3、并发症治疗

1）针对病因：

① 乙肝：乙肝表面抗原阳性，无论DNA结果，均终身抗病毒治疗，主要作用为了缓解整体疾病的进展。若DNA在5次方以下，可以考虑使用恩替卡韦，若DNA在5次方以上，可考虑丙酚替诺福韦。启动抗病毒治疗后，要追求半年内把病毒降至20IU/ml，以尽可能减少肝硬化的进展。若不能达到这个病毒水平，可考虑换药，或联合用药。

② 丙肝、酒精肝：丙肝感染者达到持续病毒学应答(SVR)；酒精性肝病患者长期戒酒。

③ 肝移植：是目前比较彻底的解决肝硬化并发症的方案。但存在费用、供体、抗排异等问题。

2）针对症状：

门静脉高压：

1、在有他汀类药物治疗适应证的肝硬化患者中使用他汀，可降低门静脉压力并提高总体生存率。

2、经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)，可以缓解门静脉高压，缓解食管胃底静脉曲张、腹水、脾大等问题，缺点是治疗后肝性脑病发生率增高，仍有再堵的风险。

消化道出血（食管胃底静脉曲张破裂出血）：

1、内镜下组织胶、硬化剂、套扎治疗：主要是针对预防或治疗食管胃底静脉曲张破裂出血，其中组织胶+硬化剂可用于胃底、食管静脉曲张，而套扎只能用于食管静脉曲张。操作方便，缺点是再出血率高。以前技术不成熟存在异位栓塞的风险，现在已经很少发生。

2、正在出血：特利加压素、生长抑素及其类似物；输血治疗；抑酸治疗；

腹水：

1、利尿剂（螺内酯、呋塞米）：作用是利尿，控制腹水，口服药物，建议只腹水明显的时候才使用，价格便宜。前期效果还行，后期就渐渐效果变差了。目前还有托伐普坦等升级药。利尿剂以缓解症状为主，无需严格的疗程。但要警惕排钾利尿剂的低钾的副作用，可以呋塞米+螺内酯按比例使用。

2、合理限盐（4-6g/天）、避免应用肾毒性药物；

3、经颈静脉肝内门体静脉分流术TIPS，可以解决门静脉高压问题，是解决顽固性腹水的主要方案。

4、大量放腹水及补充人血白蛋白；

5、腹水浓缩回输或肾脏替代治疗、腹腔α-引流泵或腹腔静脉Denver分流。

④ β受体阻滞剂（普萘洛尔、卡维地洛、多纳洛尔）：普萘洛尔，价格低廉，降低门静脉压力的药物，只要不是心动过缓可以使用。此外，还有卡维地洛，作为第三代的NSBB,其非选择性β受体拮抗作用为普萘洛尔的2~4倍,同时也有较弱的α1受体拮抗效应。其降低HVPG的作用机制为：（1）阻断心脏β1受体，减慢心率，降低心脏输出量，从而减少门静脉血流量；（2）阻断内脏血管床中的β2受体，使内脏血管收缩，门静脉回流血量减少；（3）阻断α1受体，扩张血管，促进局部NO的释放从而改善肝脏微循环，降低肝内血管和侧支循环阻力。

⑤ 益生菌：维持肠道菌群平衡可以减少肝性脑病、腹膜炎的风险。

⑥ 乳果糖：适当乳果糖，保持大便通畅可以减少肝性脑病风险。

BRTO与改良BRTO：一种介入微创手术。

外科分流（断流）术： 目前已逐步被介入手术替代。

干细胞移植：应用人自体或异体来源的干细胞经体外操作后输入（或植入）人体，尚处于研究阶段，其有效性还待进一步验证。若作为临床试验研究，需充分知情下免费参加。若作为收费项目，需谨慎。