浙江
提到『气管插管』全麻诱导顺序，一般浮现在脑海里的都是“镇静、镇痛、肌松”。但是，我们也很容易想到，在一些抢救插管中，可能只推注一些镇静药就插管了，还有更野蛮的直接硬插。
那么，这里就有问题了，要进行气管插管，『肌松药』是必须的吗？要回答这个问题，首先需要考虑的是肌松药的使用对气管插管的意义。
使用肌松药后，头颈部的肌肉张力减弱，喉肌松弛，可以使喉镜下暴露更容易。同时，声带开放且无反应性时，插管会更容易，较少出现声带夹住导管抵抗进入的情况。
如此一来，暴力喉镜暴露和强行插管导致喉部损伤的风险会大大降低，也算是为气管插管提供了满意的条件。
然而不可否认，肌松药也存在一些容易忽略的问题。
现阶段，术后肌松残余仍然是手术室的常见问题，一些研究表明，即使用了肌松拮抗剂，术后肺炎的风险也会增加。尽管指南强烈推荐肌松监测，但从世界范围内来看，麻醉医生的依从性仍然较差，监测率很低，这无疑增加了肌松残余的风险。
一旦肌松起效后不能及时完成插管，通气方案就只剩下面罩和声门上气道这两种并不稳定的气道管理方式，如果面罩喉罩通气都困难，情况将变得被动。
其次，肌松药导致的严重过敏反应和心跳骤停虽然发生率低，但往往对患者造成生命威胁。罗库溴铵、琥珀胆碱都能够引起过敏反应，维库溴铵用后偶尔会发生支气管痉挛。
而肌松药引起的心跳骤停一般认为是跟使用了能导致心动过缓的阿片类药物有关，主要发生在使用维库溴铵、阿曲库铵和顺式阿曲库铵时，因为这几种肌松药没有解除迷走神经效应的功能，无法对抗阿片类药物诱发的心动过缓，而具有中度抗迷走神经效应的泮库溴铵会是一个好的选择。
在这种情况下，考虑到肌松药潜在的不良反应，有些麻醉医生也会考虑别的插管给药方案。比如吸入诱导、静脉麻醉伍用麻醉性镇痛药、局麻清醒插管。其中，清醒插管是单独的一大块内容，本篇暂不赘述。
『吸入诱导插管』的主要优点是可以保留自主呼吸，但是，仅仅使用吸入麻醉进行喉镜暴露和气管插管需要较深的麻醉深度，可能会导致低血压、通气不足和气道梗阻等并发症，8%七氟烷快诱导时还可能会导致呼吸抑制和惊厥。
其实还有一个比较现实的原因就是，麻醉医生大多不想使用吸入，因为面罩捂得再好，气体泄露和职业暴露也在所难免。
相比之下，静脉麻醉伍用麻醉性镇痛药会是一个比较好的选择。近年来，也有相关研究证明了丙泊酚联合阿片类药物也可以提供不逊色于肌松药的插管条件，这可能也跟现阶段可视喉镜的普及大大改善了暴露难度有关，因为直接喉镜需要头颈部更好的松弛度。
丙泊酚复合大剂量瑞芬太尼推注是一种比较认可的给药方案，且阿片类药物可以降低插管的应激反应，在某些不适合使用肌松药的场合有可能是一个安全的替代方案。
然而，这种诱导方案用药量较大，还是需要注意低血压和心动过缓的风险，以及瑞芬太尼快推导致的胸壁僵直。
下表列出了成人患者气管插管使用瑞芬太尼而不使用肌松药的相关建议，也可以说是丙泊酚联合瑞芬太尼推注行气管插管的建议。
当然，麻醉诱导时是否使用肌松药还跟外科术中是否要求肌松有关，如果确有要求，那就正常使用，但同时应该知道，加深麻醉和区域阻滞也有助于维持肌松，并不一定要大量使用肌松剂。
如果外科手术没有要求，丙泊酚加瑞芬太尼推注也可以创造良好的插管条件。在可视喉镜大普及的情况下，无肌松药插管的具体效果值得进一步研究和应用。
参考文献
【1】Grillot N, Roquilly A. Tracheal intubation without neuromuscular blocking drugs: isn't it an illusion? Anaesthesia. 2024 Jul;79(7):685-688. doi: 10.1111/anae.16287. Epub 2024 Apr 2. PMID: 38563134.
【2】《米勒麻醉学》第7版，第50章，气道管理
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