外周神经阻滞与超声介入解剖 | 肌间沟臂丛阻滞

陈志霞 李泉 译 杨建军 审

阻滞要点

在肌间沟水平阻滞臂丛。

• 适应证：肩部、上肢及锁骨手术的麻醉与镇痛。

• 目标：局麻药包绕位于前中斜角肌之间的臂丛上干、中干。

• 局麻药容量：5～15ml。

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概述

肌间沟臂丛阻滞技术是常见的区域麻醉方法，适用于肩部及上肢手术麻醉与镇痛，可以充分阻滞支配肩部的神经（图13-1）。超声引导增加了阻滞的成功率，使其更为普及，并减少了局麻药的用量。尽管尝试了一些技术改进来减少并发症，但同侧膈神经阻滞引起的同侧膈肌麻痹仍是肌间沟臂丛阻滞最常见的并发症。通过降低局麻药的容量（＜10ml）和浓度，采用远端部位注射和（或）选择性上干阻滞技术能够降低膈神经阻滞发生率，但不能完全避免膈神经阻滞。因此，对于呼吸功能不全的患者，采用肌间沟臂丛阻滞需要谨慎，建议采用远端部位注射替代（见第18章）。

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特殊风险

已报道的肌间沟臂丛阻滞并发症包括正中神经、桡神经、膈神经、肩胛背神经和胸长神经的损伤。肌间沟阻滞也可引起喉返神经阻滞，导致已有声带麻痹的患者发生气道阻塞。另外硬膜外或蛛网膜下腔注射、霍纳综合征、膈肌麻痹和肌肉毒性也有报道。

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解剖

臂丛由 C5～T1神经前支组成（图13-2）。各神经出椎间孔后分为根、干、股、束和支。在颈后三角区可以看到臂丛的三干（上、中和下）位于前中斜角肌之间的颈动脉与颈内静脉后方。膈神经在臂丛前方，走行于前斜角肌表面（图13-3）。肩胛背神经向下和向后穿过中斜角肌，通常靠近胸长神经。

臂丛解剖变异很常见。例如 C5神经根经常（35%）走行于或穿过前斜角肌而不是位于肌间沟。甲状颈干动脉分支（肩胛上动脉和颈横动脉）向后在不同水平穿过臂丛。

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横断面解剖和超声视图

臂丛位于前、中斜角肌之间，走行于胸锁乳突肌（sternocleidomastoid muscle，SCM）和颈深（椎 前）筋膜深面（图13-4）。在超声图像上，臂丛是一个位于1～3cm深处典型的低回声圆形结构。从横突出来，在几厘米内迅速改变其外观和成分，从根变成干。可以看到束状结构的分离和重新排列，在图像上显示为2～4个圆形结构。C6神经根通常分成2个低回声影，因此常被误认为是2个单独的神经根。可以通过颈椎横突的高度和形状来识别每个神经根。

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麻醉与镇痛分布范围

肌间沟臂丛阻滞可为肩部、上肢及锁骨外2/3手术提供满意的麻醉效果（图13-5）。由于局麻药向近端和浅层扩散，分布于肩部和锁骨部位皮肤的颈丛锁骨上分支通常也被阻滞。大量的局麻药也可向前扩散阻滞交感神经干，从而导致 Horner综合征。肌间沟臂丛阻滞常不能有效阻滞下干（C8～T1），除非是在锁骨上水平注射局麻药。

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阻滞前准备

器材

● 探头：高频线阵探头

● 穿刺针：长50mm，22G，短斜面，绝缘穿刺针

局麻药

由于肩部手术后疼痛剧烈，为了提供更长时间的镇痛作用，单次肌间沟臂丛阻滞常采用高浓度的长效局麻药（0.5% 布比卡因，0.5%～0.75%罗哌卡因）。为了使镇痛时间超过24h，可以在布比卡因中添加布比卡因脂质体使镇痛作用延长到72h甚至更长，并且没有明显的运动阻滞。通常将10ml 1.33%的布比卡因脂质体与5ml 0.5% 的布比卡因混合。不管是持续输注还是自控给药，同样的药物在连续阻滞时，需使用更低的浓度。值得注意的是，使用连续肌间沟阻滞置管法，需要有经验的专业人员精心管理。一旦导管移位，就需要重新留置。

患者体位

患者通常采用仰卧、半坐或半侧卧位，头转向对侧，暴露颈后三角。调整头部和肩部的位置使得空间最大化，方便探头扫描和穿刺针从颈后外侧进针（图13-6）。

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技术

超声探头初始位置

超声探头放置在锁骨上窝，呈矢状位，以识别锁骨下动脉。可以看到臂丛位于锁骨下动脉的后上方（图13-7），从这开始可以一直追踪扫描到预期的平面。另外一种方法是将超声探头横向放置在颈部外侧略低于环状软骨水平，可以看到胸锁乳突肌下方的颈动脉。

扫描方法

探头轻轻地向颈后侧滑动寻找前中斜角肌。倾斜探头尾部可以帮助我们识别位于斜角肌之间的圆形臂丛（图13-8）。在决定阻滞之前，我们建议使用彩色多普勒，这样有助于识别臂丛附近的动脉和静脉。

穿刺进针

通常采用平面内技术，由后向前进针。进入斜角肌间隙后，针尖应该朝向臂丛两主干之间的间隙穿刺，尽可能减少邻近神经损伤的风险。

局麻药扩散和分布

小心回抽排除穿刺针误入血管，明确穿刺针位置后，注射 1～2ml局麻药（图13-9）。注入局麻药应该让臂丛神经远离穿刺针，使局麻药在斜角肌间隙中充分扩散。当注入局麻药后没有推开臂丛或未能充分包绕臂丛干，则需要重新定位穿刺针位置并注射。

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技巧锦囊

• 颈部血管丰富，必须小心进针避免针头误入血管（椎动脉、颈干动脉、甲状腺下动脉、肩胛上动脉和颈横动脉）。进针前使用多普勒超声，从而避免误入穿刺路径中的血管。

• 避免高阻力注射，因为注射阻力高时（＞15psi），可能意味着穿刺针靠近神经或是神经内注射。除了针刺和注射对神经根的损伤，神经内注射可能导致局麻药扩散到椎管内。

• 为了确认局麻药弥散到合适位置，操作者可以在注射几毫升后暂停，然后将探头沿着神经束由近段向远端进行扫查以确认局麻药弥散是否充分，再将探头移回穿刺针显影平面或调整穿刺针完成剩余药液的注射。

• 一般选择从外向内进针，以免损伤前斜角肌表面的膈神经，但是我们也需要知晓这种入路可能也会损伤肩胛背神经和胸长神经，因为它们都从中斜角肌中穿行（图13-10）。

• C6和C7神经通常在这个水平分离，需避免注射到单个神经根发出的两个分支之间，以防神经内注射风险。在 C5和C6之间或者在上干和中干之间注射是比较安全的。

• 当C5神经根出现在前斜角肌前方时，应向远端继续追踪，直到它进入斜角肌间隙的位置方可注射。

• 多点注射对于臂丛阻滞是不需要的而且应当避免，因为这样做只会增加并发症的风险。

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操作流程图

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