广东
9月27日，国家医保局召开《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》新闻发布会，医保监管对象将从机构向相关人员延伸，对定点医药机构相关人员实行“驾照式记分”。具体包括两类人员，即医院的相关人员和定点零售药店的主要负责人，在医保部门监管工作中，如果发现相关人员违法违规行为，将按照问题的严重程度对其予以记分。
记分意味着惩罚，具体为：一个自然年度内记分达到9分的，将暂停其医保支付资格1-6个月，暂停期内提供服务发生的医保费用不予结算(急救、抢救除外)；一个自然年度内记分达到12分的，将终止其医保支付资格，终止期内所提供服务发生的医保费用将不予结算。其中，累计记满12分的，终止之日起1年内不得再次登记备案；一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案。
这种“驾照式记分”与过去监管措施最大的不同在于，将监管的触角延伸到了个人。国家医保局有关负责人介绍，在过往的监管工作中，无法精准监管到人，是医保部门所面临的一个突出难题。具体来说，过去的监管漏洞在于，医保查处了大量违法违规案件，只能处理到机构，而对于违法违规的个人却没有针对性的手段。而今，医保支付资格管理制度将监管对象由定点医药机构延伸至医务人员和药店经营管理人员，这就真正实现了“监管到人”，将极大提高医保基金监管工作的精准性和震慑力。
暂停医保支付资格对个人来说当然是一种巨大的打击，更别说终止——在居民医疗消费中医保支付占据大头的背景下，无法用医保支付，会给自己的就医带来直接的经济压力。在这种压力之下，医疗机构的负责人参与任何违规行为，面临的风险都不可小觑。
“驾照式记分”所形成的多层次惩罚机制，对应的是严重程度不同的违规行为。而监管到人所反映出的变化，近年也逐渐显现。有一个现象值得注意，根据国家医保局及“两高一部”发布的数据，2023年全国行政处罚医药机构20586家，而移交司法机关仅367家，其中处理违法违规人员32690人，移交司法机关仅1399人，比例不足4.3%。之所以出现这种现象，主要因为过去对骗保这类行为的法律责任没有厘清。这种情况在今年初发生了变化，2月29日最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合印发《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，准确认定了医保骗保犯罪，包括明确医保骗保刑事案件、医疗保障基金的范围，医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人及其他个人骗取医疗保障基金的行为方式及相关犯罪行为的定罪处罚，以及医疗保障行政部门及经办机构工作人员利用职务便利，骗取医疗保障基金的定罪处罚问题，确保准确认定犯罪。
近来无锡骗保案备受关注，据最新报道，骗保情况基本查实，该医院法定代表人、院长等15名涉案人员已被公安机关依法采取刑事强制措施。作为上述指导意见发布后第一个操作手段复杂且恶劣的骗保案，后续司法机关对医疗机构负责人的法律责任如何界定，他们会受到怎样的惩罚，无疑备受关注。以此案为分水岭，相信接下来出现的骗保案，追查个人的法律责任将越来越普遍。
无论是性质恶劣的案件，还是常态化的监管，对个人的问责将逐渐成为主流。相信在新的监管生态下，医保骗保现象将会得到有效遏制。
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