甘泉县2024年城乡居民基本医疗保险参保政策解读（三）

七、参保后可以享受那些医保待遇？延安市外就医需要办理那些手续，费用如何报销？

1、医保待遇包括住院待遇和门诊待遇。

（1）住院待遇。由基本医保、大病保险、医疗救助三重保障组成。三重保障年度最高可报销50万元及以上，其中基本医保年度每人最高可以报销20万元，大病保险可报销支付30万元（脱贫户不设支付限额），医疗救助可报销3-5万元不等。

（2）门诊待遇。主要有普通门诊统筹、门诊两病、门诊慢特病、门诊特殊药品、门诊医疗救助（限特殊人群）5项门诊保障政策。普通门诊参保人员人人都可以享受，年度最高报销100元；门诊两病（高血压、糖尿病）认定后单独患一种疾病年度可报销300元，同时患有两种疾病年度可报销500元；门诊慢特病可通过手机线上自行申报，方便快捷，共包含51种常见慢性病，同时可申报4种疾病，单个病种最高可报销90000元；门诊特殊药品补助政策针对类风湿关节炎等特殊疾病把100多种高效、新、特、贵的药品纳入门诊报销范围，满足了部分疾病特殊用药的门诊需求，极大减轻了看病就医经济负担；门诊医疗救助对特困人员、低保人员等困难群体在上述门诊报销给予再次报销补助。

2、异地就医手续办理。 住院患者在陕西省内住院实施直通车“一站式”结算，出院后在所住定点医院可以直接结算报销，不需要提前办理转诊转院手续。陕西省外住院可以通过“国家医保”APP、“陕西医保”APP自助办理转诊转院，也可以到甘泉县医保经办中心办理转诊转院。门诊慢特病目前陕西省内开通直接结算的病种有高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗5种。患者如果在延安市外没有直接结算可以携带报销所需资料回甘泉县医保经办中心报销医药费用。住院患者报销资料需要住院病历复印件、出院结算发票原件、总医药费用清单、社保卡原件及复印件，慢特病患者报销资料需要门诊病历原件、诊断证明原件、处方原件、购药或检查费用发票原件、社保卡原件及复印件，慢特病7种大病患者报销还需要携带慢特病本季度治疗申请表。

八、今年参保后享受的医保待遇有什么变化？

1、提高城乡居民普通门诊保障待遇水平。 将二级医疗机构全部纳入城乡居民普通门诊统筹定点范围，报销比例为50%。即甘泉县人民医院、甘泉县中医医院和甘泉县妇幼保健院都可以就诊报销普通门诊统筹费用，县城内居住的居民就近可以享受100元普通门诊待遇。同时，取消城乡居民普通门诊统筹单次报销20-30元的限额，一个参保年度内最高支付限额为100元。将参保居民在门诊发生的符合规定的产前检查相关医疗费用纳入门诊保障，享受普通门诊统筹待遇。

2、扩大门诊“两病”定点范围。 将二级定点医疗机构纳入城乡居民“两病”门诊用药保障服务范围。即甘泉县人民医院、甘泉县中医医院和甘泉县妇幼保健院都可以就诊报销门诊“两病”费用，县城内居住的居民可以就近享受门诊“两病”待遇。

3、建立对居民医保连续参保人员和零报销人员的大病保险待遇激励机制。 自2025年起，对断保人员再参保的，降低大病保险最高支付限额3000元；对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，提高大病保险最高支付限额3000元。对当年基金零报销的居民医保参保人员，次年提高大病保险最高支付限额3000元。连续参保激励和零报销激励，累计提高总额不超过大病保险封顶线的20%。居民发生大病报销并使用奖励额度后，前期积累的零报销激励额度清零。断保之后再次参保的，连续参保年数重新计算。

九、不缴纳城乡居民基本医疗保险有什么风险?

城乡居民基本医疗保险是政府主导的一种未雨绸缪、有病治病、无病防病的保健康手段，安全可靠。谁也不知道什么时候会得病，谁也不愿意得病，但是得病以后按期缴纳医保费的，就可以享受医保待遇，且报销数额远远大于参保费用；未缴纳医保费的，医疗费用全部自费，没有任何医疗保障福利，一个家庭可能因病而陷入贫困，还是请各位居民朋友积极参保，为家庭为子女多保一份平安。

十、交了医保一年没生病，也没报销医药费，那不是亏了吗?

医保报销主要来源于医保统筹基金，医保统筹基金由个人缴费和国家财政补贴两个部分构成。以2024年为例。2024年度筹资标准为1070元每人，其中个人缴费为400元，国家财政补贴将超过670元，财政补助远多于个人缴费。缴了费，暂时没用到，并不能说个人亏了，今年你生病了我们大家支持你、下次我如果生病大家也来一起支持我，这叫人人为我，我为人人。一年400元，生病一次你远不止报销400元。即不生病，也是买了平安!买了放心！

甘泉县人力资源和社会保障局

甘泉县医疗和生育保险经办中心 宣

经办中心地址：甘泉县财税大楼一楼

医保政策咨询电话：0911-4518803

监制|刘亮

审核|张生燕

责编|白腾 刘强

编 辑|崔春娥杨静宁