此既往症，非彼既往症 | 现行保险条款中最全既往症定义集锦

我们知道既往症，在国标《保险术语》(GB/T36687-2018)的定义是指:

被保险人在投保之前已患的已知或应该知道的有关疾病或症状。

然而有保险伙伴告诉我，这已经是18年的标准了。

关于包括重疾定义随着医学诊疗技术的不断进展和与时俱进的事儿，中国保险行业协会设立保险行业疾病定义管理办公室，协助中国银保监会做好健康保险产品监管中有关疾病定义的管理工作。

因此，在2021年新重疾定义颁布同时，就明确以书面形式确立了行业疾病定义长效管理机制用以研究重大疾病保险相关疾病医疗实践的进展情况，并规定原则上至少每 5 年对疾病定义及规范进行全面评估，视评估结果决定是否开展修订工作。

无独有偶，那既往症的发展又经历了哪些阶段呢？笔者之前在 里面描述了保险行业对于既往症已经历的三个认识发展阶段。

然而，对于既往症的定义之争却似乎 永远没有休止。

以下，列举了五家保险公司六种医疗险产品的现行条款对于既往症的定义：

A、指保单生效之前被保险人已患有的且已知晓的有关疾病和症状

B、指被保险人在合同生效日之前已患的已知或应该知道的有关疾病或症状

C、指被保险人在合同生效日之前已患的经医生明确诊断的有关疾病

D、指在本合同生效之前罹患的被保人已知或应该知道的有关疾病,通常有以下情况：1、本合同生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；2、本合同生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全小时，有间断用药情况。

E、指在本合同生效前罹患的被保人已知或应该知道的有关疾病，通常有以下情况：1、本合同生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；2、本合同生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况。3、本合同生效前发生，医生已有明确诊断，但未予治疗。

F、指在本合同生效之前罹患的被保人已知或应该知道的有关疾病或症状，包括但不限于以下情况：1、本合同生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；2、本合同生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；3、未经医生诊断和治疗，但症状明显持续存在，以普通人的医学常识应当知晓。

你认为以上哪个保险条款对于既往症的定义被认为是最符合现行监管与法律框架下内涵？

对于既往症定义，为什么会出现条款那么大的差池呢？对于这个问题，笔者觉得没有必要去深究，对于健康险特别是线上渠道来说，如果把健康问卷做紧了，那就不利于充分利用好互联网强大流量。这确实要仁者见仁智者见智。

所以，某某好医保才会拥有常规百万医疗产品市场中最宽松的问卷。这叫做：让大部分人投进来；

可是，如何控制产品差损风险呢？

那就是得用既往症免责条款这条绳子扎紧理赔端。大部分百万医疗都会有不同程度的既往症免责条款，但不是所有公司都会动不动用这条拒赔。

所以，对于所谓既往症和逆选择，我们郑重提出四个观点：

1、潜在的疾病和症状、体征在爆发进而确诊前，通常不能视为既往症，既往症是否爆发、什么时候爆发、造成的后果多大等问题，都符合保险事故中“将来，不确定，偶然”等特征。

2、对于既往症定义的判断应有清晰客观的标准：保险合同生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况。以上情形均符合客观标准，但对于某些条款（很多产品已经剔除）对于既往症定义为：未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓。此条并无客观的评价标准，应审慎对待，拒赔的理由要有证据支持，不能靠猜和想象。

3、对于逆选择判断水平的进步就是衡量两核水平高度的试金石，在既往症实践中，掌握临床医学进展的动向，引入“预防性治疗”与“症状性治疗”的客观标准来佐证，如同我们认为对于对必然发生事件保险公司不应该买单，而对逆选择，更加不能支持。

4、专业技术应该在这些最原始的道义下服务于社会的向好发展，比如我们拥有了克隆技术，但我们不支持克隆人。我们可以为逆选择辩护，是为了让法律更加完善，保险公司两核水平进步和行业发展，但我们不支持逆选择。

我们知道，世上并没有绝对的对与错，衡量我们所做的事情的眼光，立场，甚或长期，唯一的标准其实是，是否具有或被赋予正当化，可以被作为一种所谓的现实意义。

后记：

前两天因一个既往症被拒赔，孩子的爸爸坚持要投诉保险公司，在笔者一下午耐心的劝导下最后放弃了，客户继续承保了保险。

鉴于理赔边界与法情俗理，行业信息并不对称，我们每天确实帮助了许多用户重获理赔金，但其实每天也都要帮助保险公司减轻数个理赔沟通烦恼。

我们同时坚持了让美丽的保险之花一直盛开在用户心中，这也是我们一直在致力于解决理赔纠纷，维护良好投诉秩序所做的：

许许多多看不见的背后工作之一。