移植药学前沿文摘丨第17期：肾移植术后微生物污染的保存液传播感染的风险预测模型建立

编者按：“移植药师主题（SOTP,Solid Organ Transplantation Pharmacy）月评”是由《药学瞭望》编辑部联合首都医科大学附属北京友谊医院药剂科崔向丽主任药师共同发起的移植药师相关学术月评专栏，每月以移植用药为主题展开，旨在介绍国内外移植药物治疗热点，帮助药师快速了解有关领域的进展，提高移植药学服务水平。我们期望本专栏能为医药领域的专家和研究人员提供深入了解相关热点的平台，并为寻求实用知识的一线移植药师提供有益的参考和指导。

公民逝世后器官捐献是目前我国肾移植手术主要的供肾来源，而供体源性感染是肾移植术后受者感染和死亡的重要原因之一。对供肾保存液积极送检是早期识别供体源性感染（DDI）的有效手段。但有研究发现，保存液污染较常见而DDI较少见。当保存液培养阳性时，移植受者的感染风险未知，是否需要抢先更改预防性抗菌药物方案还没有达成共识。到目前为止，抢先更改预防性抗菌药物的益处尚未得到证实，但这可能使肾移植受者筛选出多重耐药细菌产生重大影响。因此，在保存液被污染的情况下，有必要识别潜在的感染受者，来制定有针对性的抗菌药物预防策略，以防止所有受者不加选择地接受或不接受抗菌药物预防策略。

北京友谊医院药剂科郭明星、潘晨（通讯作者：崔向丽，朱一辰）等近期在Infection and Drug Resistance上发表了一项研究，旨在在建立已故捐献者保存液微生物污染后移植受者感染的风险预测模型，为移植受者抗菌药物的个体化应用提供参考。

原文链接：https://www.dovepress.com/development-of-a-risk-prediction-model-for-infection-after-kidney-tran-peer-reviewed-fulltext-article-IDR

摘要

背景：当保存液培养呈阳性时，移植受者感染的风险尚不清楚。方法：本研究开发了一个预测模型来评估微生物污染的保存液中肾移植受者的感染情况。单因素逻辑回归选择P＜0.2或具有临床意义的变量进入多因素逻辑回归，基于AIC获得模型的预测因子。将选定的预测因子纳入列线图中，以预测微生物污染的保存液对肾移植受者的感染概率。结果：年龄、术前肌酐、ESKAPE、PCT、血液滤过和西罗莫司与感染风险的相关性最强，并建立了列线图预测模型，其AUC值为0.72（95%CI，0.64-0.80），Brier指数为0.20（95%CI，0.18-0.23）。最后，研究发现，当感染概率在20%到80%之间时，使用决策曲线分析，面向模型的抗生素应用策略应该比默认策略具有更高的净收益。

结论：本研究开发并验证了一个风险预测模型，用于评估肾移植受者微生物污染保存液的感染情况，并在总感染概率在20%至80%之间时显示出良好的净效益。

前言

移植术后感染是实体器官移植受者住院期间发病率和死亡率的重要原因，尤其是移植后的第一个月。移植后早期感染通常来自供体、受体或手术并发症。病原体通过保存液（PS）传播是移植后早期供体源性感染（DDI）的潜在途径。然而，PS中的微生物污染与感染事件之间的关系尚未确定，因为大多数感染并不是由供体引起的。据报道，在已故捐献者肾移植（KT）中，保存液污染的发生率可高达77.8%。尽管供体器官PS污染很常见，但PS相关感染的发生率相对较低（10%，95%CI：7%-15%）。器官获取过程中PS污染似乎是主要原因。因此，在PS培养阳性的情况下，移植受者的感染风险是未知的。

在PS培养阳性的情况下，对于是否进行预防性抗菌药物的处方调整还没有达成共识。到目前为止，使用预防性抗生素进行全身治疗的益处尚未得到证实，但这可能对肾移植受者筛选出多重耐药菌产生重大影响。因此，在保存液被污染的情况下，有必要识别潜在的感染受者，并制定有针对性的抗菌药物预防策略，以防止所有受者不加选择地接受或不接受抗菌药物预防策略。

研究方法

1.研究设计和数据来源

这项回顾性单中心研究纳入了2019年6月1日至2022年6月30日期间来自该中心的484名已故供体肾移植受者。其中171例肾移植受者因其供体保存液污染，用于后续临床数据收集。所有记录的感染事件均发生在移植手术住院期间。在移植后的前7天，监测受者的血液、尿液和引流液中的微生物培养情况。

2.临床数据收集

从电子病历系统中调取患者的人口统计学和临床特征信息。数据包括受试者的基线特征（性别、年龄和BMI）、合并症（糖尿病、高血压、贫血、心肌梗死和HBsAg）、吸烟、原发性肾病、透析类型（血液透析和腹膜透析）、透析时长、再次移植、术前ALB、术前肌酐、术前预防抗菌药物方案（美罗培南和头孢他啶/头孢唑肟）、病原体（ESKAPE、真菌）、药物干预、实验室检查结果（肌酐、WBC、GR、LY、Hgb、PLT、PCT、ALT和AST）、临床症状和结局（发热、排斥反应、DGF、出血、输血、血液滤过和转至ICU），和免疫抑制药物（兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白、西罗莫司和咪唑立宾）。

3.统计分析

最初的筛选因素是根据已往文献报道和现有的可用的临床数据确定的。为了确定感染的危险因素，采用单因素逻辑回归，并将P<0.2或具有临床重要意义的变量纳入初始多因素逻辑回归模型进行分析，逐步回归基于AIC得到模型的预测因子。将预测因子纳入列线图中，以预测PS微生物污染后已故供体肾移植受者的感染概率。通过区分度（C-index）和校准度（校准曲线）来评估预测模型的性能。决策曲线分析（DCA）用于评估预测模型的临床应用价值。使用R语言分析所有数据。基于R包DynNom制备在线预测工具（Shiny App）。

结 果

1.移植受者基本特征

484名已故供体肾移植受者中，171名肾移植受者因供者PS污染用于后续临床数据收集。已故供体肾移植受者中PS污染的阳性率为35.33%（171/484）。其中69例移植受者在KT后发生感染。PS污染的KT受者感染率为40.35%（69/171），其中只有18例病例最终被确定为保存液相关感染（I-PS）。在PS污染情况下，KT受者I-PS的发生率为10.53%（18/171）。受者基本信息见表1。

2.保存液及感染部位病原菌特征

对同一患者同一部位重复检出的菌株，计算病原菌分布时只将首次检出的非同一病原菌纳入。结果显示，PS共检出194株，移植后感染部位共检出85株。从PS和感染部位检出的病原菌类型见图1。在PS中，最常见的病原菌是肺炎克雷伯菌（27，13.92%）；在KT后感染部位中，主要分离的病原体为屎肠球菌（12，14.12%）。

3.肾移植受者围术期感染特点及不良临床结局

肾移植围术期感染特点见表2。手术部位感染（41，59.42%）是最常见的围手术期感染类型。在69例感染病原菌的受者中，肝功能异常（34例，49.28%）、腹泻（24例，34.78%）和输血（19例，27.54%）是最常见的临床症状或结局。

4.单因素分析

为了筛查围术期感染的危险因素，对供肾保存液污染的肾移植受者根据术后有感染和无感染进行单变量分析，共有13个变量被确定为肾移植术后感染的潜在危险因素（PP<0.2）：年龄（P=0.152）、透析时长（P=0.099）、术前肌酐（P=0.099）、ESKAPE（P=0.116）、干预（P=0.117）、肌酐≥400ummo/L（P=0.056）、LY（P=0.015）、PCT（P=0.071）、发热（P=0.031）、DGF（P=0.057）、输血（P=0.151）、血液透析（P=0.057）和西罗莫司（P=0.057）。在单变量分析中没有发现真菌的潜在风险信号。由于PS中的真菌污染已被证明与DDI密切相关，为了确保研究的严谨性，最终在后续的多因素分析中纳入了真菌变量。

5.多因素逻辑回归模型

共选择14个变量作为多元逻辑回归模型的候选变量。使用AIC最终确定了以下6个因素与感染相关性最强（表3）：年龄（P=0.12）、术前肌酐（P=0.004）、ESKAPE（P=0.083）、PCT（P=0.15）、血液透析（P=0.14）和西罗莫司（P=0.036）。

6.列线图和模型性能

该模型显示出可接受的模型区分度和预测准确性（图3）。根据这些变量，可以预测已故捐献者保存液微生物污染后肾移植受者的感染风险（参见图4中的示例和在线预测工具https://panda0219.shinyapps.io/dynnomapp/）。最后，使用决策分析曲线探索了模型的潜在临床应用效能，以检查在一系列感染阈值概率中应用预测模型的“净收益”（图5）。分析表明，当总体感染阈值概率在20%至80%之间时，对已故捐献者保存液微生物污染后肾移植受者感染的模型指导干预将显示出优于默认策略的净益处。

总结

该项研究开发并验证了已故捐献者保存液微生物污染后肾移植受者感染的风险预测模型，提示在总体感染阈值概率在20%至80%之间时具有良好的净效益。该团队还建立了一个简短的网站版本的评估工具，以便简短、快速、方便的评估围手术期感染概率，这可能为临床医生识别高危感染受者提供一个相对实用的手段。对于感染风险较高的受者，可根据PS培养结果立即实施有针对性的抗菌药物干预策略，而对于感染风险较低的受者，抗菌药物干预策略可暂不调整，继续观察受者的感染体征，等待受者样本的进一步检测结果。此临床预测工具可以更好地识别潜在的感染受者，制定有针对性的抗菌药物干预策略，以防止所有受者无差别的接受或不接受抗菌药物预防策略。

参考文献：Guo M, Pan C, Zhao Y, et al. Development of a risk prediction model for infection after kidney transplantation transmitted from bacterial contaminated preservation solution. Infect Drug Resist. 2024, 17: 977-988.

译者简介

郭明星，北京友谊医院药剂科，硕士，主管药师，肾移植专业临床药师。研究方向：肾移植用药、药物警戒。以第一作者发表中英文论文10余篇。

通讯作者

崔向丽，北京友谊医院药剂科副主任，博士，主任药师（执业医师），硕导。研究方向：肝肾移植药学、药物警戒、药物经济学。一作或通讯发表文章180余篇，SCI 27篇。

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（来源：药学瞭望）