江苏：加快慢病防筛“加速度”，让民生服务“升温度”

以民生温度标注幸福刻度。近年来，江苏坚持以人民健康为中心，着力推进慢病健康管理，率先提出慢病的“两筛三防”理念，实施全过程的筛查、预防和管理服务，让慢病患者就近享有温馨高效、系统连续的筛查、预防、治疗、康复、管理、转诊等健康服务，交出了一份有质量、有温度的答卷。

关口前移，“以筛促防”守好健康之门

为了做到有效医疗下沉、摸清服务底数、增强服务密度，更好地提升医疗服务质效和服务可及性，江苏在慢病筛查方面做了较为有益的探索：充分发挥社区网格力量，做好人群筛查和分类登记管理工作。通过重点人群健康体检、社会面团体性、机会性筛查等途径发现高危人群，同时防范已诊断慢性病患者危急重症和后续并发症的发生发展，落实早筛、早防、早治、早管措施，实现“以筛促防”。据悉，目前全省在建基层慢病筛防中心约100个，并进行了多项指标的筛查，包括高危人群筛查总量630678人，高血压前期81495人，糖尿病前期65814，血脂异常82645人等。

从“重治轻防”到“防治兼顾”，近年来江苏省常州市武进区探索以医防联合体建设为支点，聚焦城区范围内的常见、多发、重大疾病，武进4家医联体开展“心脑血管疾病综合防控项目”“糖尿病并发症筛查”“肺癌高危人群筛查”等十余个医防融合项目，不断将疾病预防关口前移，为当地居民相关疾病的早发现、早诊断、早治疗抢占了先机。2023年，西湖街道社区卫生服务中心在东南大学附属中大医院和常州二院的指导下，建成糖尿病并发症筛查站，完成筛查1042例，其中8例病情较重者已住院治疗，1例年仅42岁的严重视网膜病变患者已手术治疗恢复视力。为了让糖尿病和心血管的高危人群，尽量少出现严重的并发症，医防融合发挥了重要的作用。近年来，武进区前黄镇寨桥卫生院开展了糖尿病高危人群筛查干预项目和高危人群颈动脉斑块筛查项目，免费为这两类人群检查。陆师傅75岁患有高血压，卫生院正好开展颈动脉斑块筛查项目。陆师傅查血发现血脂指标特别高。医生建议他吃药干预。“吃了一个疗程的药，医生说已经好了，药量降下来，再吃一个月巩固一下。问题就不大了。”陆师傅说。

如今的老百姓不但要求看得上病、看得好病，更希望不得病、少得病。除了高血压、糖尿病、高血脂等慢性病外，江苏还逐步将慢阻肺、骨质疏松、房颤、肿瘤等慢性病高危人群和患者纳入筛防对象。“参加筛查的时候，我自身感觉没有任何症状，幸亏参加筛查及时发现，还是原位癌。”家住宿迁市宿豫区60岁的张阿姨说。她就是宿迁市开展的“重点癌症防治免费筛查项目”的受益者，去年参加筛查后，被评估为肺癌高危人群，根据项目流程，医务人员又给张阿姨做了低剂量螺旋CT检查。检查出肺部病变后，在医院进行进一步检查，病理显示为：“原位腺癌，伴微小浸润”，后来做了手术，手术效果良好。今年初，宿迁市针对45岁至74岁癌症高风险居民免费进行五大癌种（肺癌、食管癌、胃癌、肝癌和结直肠癌）筛查。数据显示，宿迁市累计完成肿瘤免费筛查1.83万人次，筛出癌前病变和肺阳性结节1025例、癌症和疑似癌症130例，确诊癌症77例。“相比中晚期癌症，早期癌症治疗手术创伤小，治疗费用低，治疗效果和预后也更好。因此，我们鼓励符合筛查条件的人员，积极报名参加肿瘤综合筛查项目。”宿迁市疾病预防控制中心工作人员于蕾说。

医防融合，织密慢性病“防治网”

医防融合是实现“以治病为中心”转向“以健康为中心”的重要抓手，近年来，江苏在疾病预防、医疗救治、健康管理“三位一体”的医防融合服务模式正加速形成。为建设好基层慢病筛防中心，目前江苏已经确定50家建设单位和46家备选建设单位，并组织专家编写基层慢病筛防中心数据库信息表，切实做好慢性病的全周期管理工作，努力提高基层慢性病的防病治病和健康管理能力，提高患者的生活质量和健康水平。

身高不到一米七的郭师傅，体重高达91公斤，十多年来，他被高血糖、高血压、高血脂、高尿酸等各种“高”困扰。肥胖的身躯，也使他越来越不爱动，“空腹血糖超过9mmol/L，怎么都控制不好。”内心担忧的郭师傅留意到家门口的莲花社区卫生服务中心开设了慢病管理中心，想试试能不能管住自己的“五高”。“先到我们的运动促进健康站动起来！”中心慢病筛防中心副主任医师王冬玲带领团队，为郭师傅制定了管理方案，她建了一个群，群里的医生、护士、运动处方师、营养师，每天线上督促郭师傅的饮食，线下指导运动。半年后，郭师傅成功瘦了20斤，空腹血糖也稳定在了6mmol/L。记者了解到，南京市一直在探索体卫融合助力基层慢病筛防中心一体化管理，这一方式受到了不少人的欢迎。“我们一方面将关口前移，筛查慢病高危人群，盯着他们运动，另一方面，对于已经确诊慢病的人群，更要牢牢管住，避免并发症的发生。”王冬玲介绍，现在，中心的运动促进健康站，从每天早上八点“忙碌”到晚上八点。这一“病前主动防，病后科学管，跟踪服务不间断”的一体化健康管理服务模式，也让越来越多慢病患者摆脱“高指标”，过上“稳稳”的老年生活。

“全专联合”，让群众健康更有“医”靠

社区卫生服务中心是居民基本健康服务的第一站，而社区“全科”医生至关重要。为了不断提升基层服务能力，让越来越多的人尤其是老年人实现“足不出社区”就能享受便民、优质的医疗卫生服务，今年栖霞区医院与迈皋桥、尧化两家社区卫生服务中心共同打造了“全+专”健康管理新模式，医院结合辖区患者需求及社区卫生服务中心专业服务特色，定期选派“专科”医生下沉坐诊带教，在中心开设特色专病门诊，对疑难复杂、急危重症患者畅通绿色转诊通道。张先生患有慢性病，于是他签约了尧化社区卫生服务中心的“家庭医生”，平时复诊配药，相关检验、检查在社区基本都能满足。最近，张先生胸口阵痛的情况越来越频繁，他联系了家庭医生王文广。经过详细询问病史和检查，王文广发现张先生有明显心肌缺血，考虑张先生患有多种慢性病，为全面诊断，把他带到了“全＋专”联合门诊，请栖霞区医院的专家来“把脉”。栖霞区医院心血管内科副主任医师李开桥听取了病情介绍后，初步判断存在冠脉病变的可能，当即为张先生制定了转诊方案，并预约了医院的相关检查。“一站式”的就医服务让张先生直呼方便，“全科、专科医师联合坐诊，让我在家门口就可以看到医院的专家，为我的健康加了一层保障。”

据了解，“全+专”联合门诊制定高血压、糖尿病等慢性疾病分级管理及双向转诊标准，逐步形成卫生服务站、社区卫生服务中心、二级医院、三级医院四级慢病防控网络，推动了慢性病规范化、精准化、科学化分层管理。“跟着专家一起联合坐诊，拓展了全科医生在专科领域的专业知识，让我们面对社区居民的时候更有底气，同时也提升了社区对于专科疾病识别和转诊的能力。”社区医生坦言，“专科”医生的下沉，让社区“全科”医生在“实战”中也不断提升了业务知识和专科特长。医院不仅选派专科骨干医师加入社区卫生服务中心家庭医生慢病管理服务团队，定期组织义诊咨询、健康宣教等活动，还通过远程会诊等形式及时解决全科医师遇到的临床诊疗疑难问题。

“医生好呢，还到小区里给我们量血压。这不，发现自己血压高，就来这边检查了”“在这里住院期间，我经常到中医康复科做个针灸，方便也舒服”……一句句点赞的暖心话，见证着慢病患者与盐渎街道卫生服务中心的双向奔赴。近年来，盐城市盐都区盐渎街道社区卫生服务中心将慢病健康管理民生实事兜牢兜实，走进盐渎街道社区卫生服务中心三楼慢病管理中心，基层慢病筛防中心、慢病专科病房、慢病中医康复中心三个科室布局合理，其中基层慢病筛防中心涵盖接诊大厅、诊疗室、糖尿病并发症筛查站、高血压靶器官损害筛查站、体卫融合运动控糖站、慢阻肺骨质疏松筛查室等。一系列的精密仪器也为各类慢病及其并发症靶器官损害患者提供精准筛查、运动评估和康复服务。

除此之外，卫生服务中心还不断强化人力技术资源调配，横向、纵向双管齐下优化资源布局，实现优质医疗资源下沉。盐渎街道社区卫生服务中心与三甲医院组建医疗联合体，每周二、四、六开设市中医院内分泌科、市三院神经内科和心血管内科专家门诊，为群众提供慢病专科特色诊疗服务；与区疾控中心组建医防融合健康共同体，同时下派医防融合疾控专员，共同指导中心慢病健康管理体系建设。目前，慢病筛防中心组建健康服务团队6人，慢病专科病房组建服务团队12人，慢病中医康复中心组建服务团队6人，专业人员分批接受“江苏省基层内分泌特色科室孵化中心”等安排的规范化培训和进修。同时在全街道组建三支共30人的镇村一体化家庭医生签约服务团队，涵盖临床、公卫、护理、药剂、中医等医防融合专业，全方位走村入户下基层，为辖区群众提供规范、贴心的家医签约服务。

为了不断完善慢性病防治体系，真正做到医疗“沉下去”、情况“摸上来”、医生“在身边”、服务“不断线”，江苏不断推进防治关口前移，加强早期筛查、早诊早治，同时进一步推动慢性病防治工作重心下移、资源下沉，提升基层医疗卫生机构和家庭医生的慢性病管理能力，并完善医保和救助政策，形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的合理就医秩序。未来，江苏将进一步完善慢性病防治工作机制，织密防治服务网络，更好地满足群众健康新期待。

现代快报/现代+记者 张宇