重庆严查违规使用医保基金，有医院患者性别与检查项目性别不一致

本文来源：时代周报 作者：周松清

近期，重庆渝中区医保局公开了2024年第二批，定点医药机构违规使用医保基金情况通报。

重庆渝中区医保局表示， 2024年初，共查处32家定点医疗机构，主要存在超限项目、记录混乱、违反价格规定、传输对照错误、过度医疗以及未按规定核验医疗保障凭证违规配药等违规行为，追回违法违规使用医保基金386194.98元，处违约金940990.79元。

在此之前，重庆沙坪坝区医保局也在9月9日，公布了最新两起违法违规使用医保基金情况。

重庆市沙坪坝区陈家桥医院限定性别类异常结算数据案结果通报、重庆嘉陵医院有限公司限定性别类异常结算数据案结果通报。

重庆沙坪坝区医保局表示，根据重庆市医保局移交的《关于开展限定性别类异常结算数据核查工作的通知》，发现重庆市沙坪坝区陈家桥医院、重庆嘉陵医院疑似存在患者性别与检查检验项目性别不一致的情况。经调查核实，沙坪坝区陈家桥医院存在“串换诊疗项目、重复收费”的情形、重庆嘉陵医院存在“串换诊疗项目”的情形；重庆沙坪坝区医保局已对相应医院进行处罚。

时代周报记者发现，这已经是2024年重庆沙坪坝区医保局公布的第六期典型曝光案例。

不仅是曝光力度在加大，时代周报记者还发现，重庆近年来对涉及医保基金的处罚机构和罚款已经创新高。

时代周报调查发现，在重庆医疗保障局最新披露的2023年全重庆市检查情况显示，2023年，全重庆市现场检查定点医药机构24778家，其中，暂停医保服务604家，解除定点协议43家，移交司法机关15家，行政处罚1450家；追回医保基金本金2.92亿元，处违约金1.29亿元，行政罚款9568.27万元。

重庆一家大型医院内部人士对时代周报记者表示，得益于常态化开展专项治理、市内跨区县飞行检查、大数据监管、百日攻坚等专项检查，重庆对涉及医保基金的查处力度在不断加大。

处罚机构越来越多 处罚金额越来越多

重庆医保局最新公布的2023年处罚定点医药机构达到1450家，行政处罚金额达到9568.27万元。

而2022年同期仅为269家、2084.32万元，分别同比增长了4.39倍、3.59倍。

重庆市医保局官网显示，2020年，全重庆市行政处罚定点医药机构45家，追回医保基金155.18万元，行政罚款106.81万元；2021年，全重庆市行政处罚定点医药机构34家，追回医保基金230.55万元，行政罚款359.02万元；2022年，全重庆市行政处罚定点医药机构269家，行政罚款2084.32万元；2023年，全重庆市行政处罚定点医药机构1450家，行政罚款9568.27万元。

不仅是2023年相比2022年的处罚机构和金额在增多，时代周报记者调查发现，从重庆医保局所公布的处罚来看，从2020年-2023年，重庆医保处罚机构和金额，不断创新高，并且持续加速趋势。

2021年行政罚款同比增长238%，2022年同比增长480%，2023年同比增长359%。

同时，时代周报记者还发现，相较于2020年、2021年披露的追回医保基金金额分别在155.18万元、230.55万元，2022年并未披露相关数据，而2023年的追回医保基金金额则飙升到了2.92亿元。

在2023年底，国家医疗保障局也曾对重庆开展飞行检查，抽检的三家医疗机构均存在违法违规使用医保基金情况。

2023年11月9日—17日，国家医疗保障局飞行检查组到重庆市开展飞行检查，通过现场抽签的方式确定重庆市人民医院、重庆三博长安医院、重庆市万和药房连锁有限公司南岸区南湖路店3家定点医药机构作为被检对象。

经国家医保局飞行检查，查实重庆市人民医院、重庆三博长安医院、重庆市万和药房南岸区南湖路店3家定点医药机构，存在超标准收费、串换收费、分解收费、超量开药、将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金支付等违法违规行为，共涉及损失的医保基金1833.59万元。

医保部门已责令上述3家定点医药机构立即改正，退回损失的医保基金1833.59万元，并处罚款和违约金3583.27万元。

而2024年的力度还在加大。

2024年4月，重庆市医保局还会同重庆市高级人民法院、重庆市人民检察院、重庆市公安局、重庆市财政局、重庆市卫生健康委联合召开2024年全重庆市医保基金违法违规问题专项整治工作会议。系统剖析当前基金监管面临的严峻形势，安排部署2024年医保基金违法违规问题专项整治重点工作。

其后，2024年7月，重庆市医保局又联合重庆市公安局、重庆市药监局召开定点零售药店医保基金监管约谈会。会上，观看了国家医保局约谈一心堂定点零售药店违规违法使用医保基金方面警示教育片，通报了国家医保局约谈一心堂药业集团股份有限公司的情况。

会议要求，各定点零售药店要深刻认识维护医保基金安全的重要性，深刻把握当前医保基金监管面临的新形势，全面落实基金使用监管主体责任，牢固树立依法依规使用医保基金意识，以案为鉴、以案明纪、以案促改，深入开展自查自纠工作，主动退回违法违规使用的医保基金，积极推进药品追溯码的扫码应用，配合医保部门信用监管工作，不断增强规范合理使用医保基金的自觉性、主动性，共同营造维护医保基金安全的良好环境。

曝光力度不断加大 潼南区已查处250家

重庆对医保基金违规违法行为的曝光力度，也在不断加大。

2022年，重庆医保局共曝光三批次共10起医保基金监管行政执法典型案例，其中金额最大的为万州区重庆大学附属三峡医院违规案。

2022年7月，万州区医保局在举报投诉线索核查中发现，重庆大学附属三峡医院存在串换项目的违规行为，涉及医保基金54.04万元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定，万州区医保局处理结果如下：1．责令退回医保基金54.04万元；2．处罚款108.08万元。

在2023年，曝光变成四批次共11起医保基金监管行政执法典型案例。查处金额最大也在提升。

曝光的最大金额案件是重庆市巫山县中医院违规使用医保基金案。

2023年7月，重庆市医保局派出检查组对巫山县中医院开展飞行检查，发现该院存在违反价格规定、过度医疗、超限项目、记录混乱、空床住院等违规行为。经查，2021年1月1日至2023年5月31日，巫山县中医院在中医治疗项目收费、检验检查项目开展、在院病人管理等方面存在违规违约行为。共涉及违规使用医保基金133.1万元。医保部门根据《重庆市医疗保险协议医疗机构医疗服务协议》附件《违规违约处理办法》的约定，责令重庆市巫山县中医院改正，退回医保基金共计133.1万元、处违约金321.39万元。

除了市级医保局曝光外，重庆各个区县级的医保局，对医保基金违法违规曝光力度也在加大。

以重庆医院较为集中的沙坪坝区为例，9月9日，其最新披露了2024年第六期曝光典型案例。同时，在2024年第二期曝光典型案例，有17家医疗机构。

而查处案例数量更大的是重庆潼南区医保局。

截止发稿时，潼南区医保局已经公开披露了2024年六期医保基金使用违规案例，涉及医疗机构共计250家。

大数据在医保查处中的作用也越来越显现。

重庆市医保局官网显示，截至2023年底，智能监管系统应用覆盖90%以上的医疗机构，建成“集中刷卡套现”“雷同虚假住院”大数据监管分析模型，梳理智能监管规则1.7万余条。

重庆合川区医保局文件显示，大数据监管也已经成为医保基金查处的重要工具。

按照《关于开展大数据反欺诈模型疑点核查的通知》要求，重庆合川区医保局对重庆市局下发疑点数据线索进行核查，通过现场检查、盘存部分药品、询问相关人员等方式检查，查实11家村卫生室存在串换药品的违法违规行为。