循序渐进｜听严盛主任论肝癌系统治疗的实践与思考

肝癌，作为我国高发的恶性肿瘤之一，严重威胁着人们的生命健康。其发病率之高、死亡率之重，使得肝癌的治疗成为医学界关注的焦点。近年来，肝癌系统治疗领域取得了诸多显著进展，新的治疗方案不断涌现。为了深入了解肝癌治疗的现状、发展趋势以及面临的问题，我们有幸邀请到浙江大学医学院附属第二医院肝胆外科的严盛主任，与我们分享他丰富的临床经验和独到的见解。

Q1：我国是肝癌大国，全球超过一半的肝癌患者是中国人，我国肝癌发病率约为37/10万，排第5位；每年约有32.6万人死于肝癌，死亡率高居第2位。能否请您首先介绍一下目前我国肝癌治疗的现状？

众所周知，肝癌在中国的发病率是非常高的，肝癌按照病理类型主要分为肝细胞癌、肝内胆管癌和混合型肝细胞癌-胆管癌。治疗策略主要结合患者的状况在MDT讨论下进行选择的。手术切除和肝移植是主流和重要的治疗方案，可以使患者获得最佳的预后。在这个基础上，局部治疗，例如射频消融、肝动脉化疗栓塞/灌注、体外定向放疗也为基础状况不理想的患者提供了长期生存的机会。

肝癌是个全身性的疾病，系统治疗也是非常重要的，目前比较主流的是免疫和靶向治疗相结合，很早以前是小分子靶向药物索拉非尼，之后逐渐出现了仑伐替尼、瑞戈非尼等一系列靶向药物，这些靶向药物和免疫药物PD-1联合在肝癌的系统治疗上产生了很好的疗效，极大丰富了肝癌系统治疗的选择。因此，通过MDT讨论后，局部治疗和系统治疗相结合制定最佳方案是肝癌目前治疗的主流和最主要的方案。

Q2：近年来，肝癌系统治疗领域发生了诸多令人瞩目的进展，新的治疗方案层出不穷，以您的临床经验来看，不同人群在制定系统治疗方案时需要做哪些考虑？

目前系统治疗主要是靶向治疗和免疫治疗相结合的治疗方案。结合上述介绍的靶向药物的产生，靶向药物分为大分子的靶向药物和小分子的靶向药物，大分子的靶向药物主要是VEGF单抗类的，小分子靶向药物主要是VEGF相关的TKIs类；免疫药物主要以PD-1免疫检查点抑制剂为主。

Q3：肝癌围手术期系统治疗是目前HCC治疗领域探索的热点，请您谈谈围手术期治疗的现状和系统治疗在围术期的探索？

围手术期治疗主要包含术前新辅助治疗、术中相关治疗和术后辅助治疗，手术前叫转化治疗或者叫做新辅助治疗。大家都知道，肝癌患者术后5年复发率仍然高达50%-70%，这个问题一直困扰着外科医生。肝癌辅助治疗和新辅助治疗的出现为患者的治疗发挥了很好的治疗效果，因此很多病人在手术前我们就给患者进行靶向和免疫的系统治疗，让肿瘤缩小、边界清楚后再做手术，这样效果会更好，并且在术前的新辅助治疗会为肿瘤的生物学特性和对药物的敏感度也做出初步的探索，新辅助治疗是一种很理想的治疗方案。

在术后对于一些高危的病人——就是所谓的切缘比较小，有血管侵犯等的病人，也可适当的采用靶免联合进行相应的治疗，当然这些治疗尤其是辅助治疗还需要更多的临床研究来确定什么方案是最好的，它的反应时间多长以及它的副作用怎么控制等问题。

Q4：目前肝癌的治疗已进入综合治疗，二线系统治疗单药疗效并不理想，如何在保障安全的前提下，如何联合才能更好地提升疗效？

晚期肝癌的二线治疗一直也是一个很大的难题，因为一线治疗通过局部治疗和系统治疗后的病人如果产生了进展或者效果不佳的话，其实对后面药物的选择就会捉襟见肘。从目前看起来就是说：一是更换靶向药物，比如说把一线的仑伐替尼、索拉非尼等替换成瑞戈非尼，或者说是安罗替尼等，尤其是瑞戈非尼，它可以改善肿瘤的免疫微环境，解除免疫抑制等优势更好的协同增加免疫治疗的效果。我们在临床上也经常看到过这样的病人，这是一个改变靶向治疗的比较好的方案；二是改变免疫治疗方案，把PD-1更换成PD-L1，或者说是加入CTLA-4，又或者是针对其他新的免疫治疗位点的方案；三是还可以采用一些局部治疗、放疗等改变局部肿瘤的微环境，来进一步增加靶免治疗的效果。

Q5：请您结合您丰富的临床经验，谈谈肝癌系统治疗的前景和展望？

自从2018年起，我国的HCC的系统治疗是产生了很大的进展，有充足的药物来全身控制肿瘤，所以未来探索的方向：一是对免疫治疗要更加深入，寻找更多的免疫激活位点，增加免疫治疗的特异性，可加入细胞治疗、mRNA疫苗、肿瘤疫苗等方法来加强免疫治疗；二是肝癌的高度异质性，容易对治疗药物产生耐药性，未来可探索研究更多的靶向药物来加强靶向药物的效果，尤其注重怎么样跟免疫治疗相结合，这也是靶免联合中一个重要的研究方向；三是对于手术也要高度精准度，对器官移植来说，如何找出适合做肝移植的肝癌患者，以及如何提高病人的生存率也是一个重要的方向。

严盛 教授

浙江大学医学院附属第二医院 肝胆胰外科

外科学博士 主任医师 博士生导师

中华医学会外科学分会外科手术学学组委员

国家卫健委加速康复外科专家委员会委员兼秘书长

中国医师协会外科医师分会加速康复外科专家委员会委员兼秘书长

中国医师协会外科医生分会加速康复外科专家委员会委员兼秘书长

中国医师协会器官移植医师分会委员

主持国家自然科学基金、国家科技支撑项目、省自然科学基金、省科技厅国际合作项目等多项科研项目；在国外权威SCI杂志发表医学论文40余篇

*此文仅用于向医学人士提供科学信息，不代表本平台观点

编辑 | 朱慧雅‍‍‍