消失的“她”——雄激素不敏感综合征1例

【第四届检验与临床（内分泌疾病）案例展示全国决赛稿件】

作者 |卢鹏1 、宋阳阳2

单位 | 河北省沧州市中心医院1检验科；2生殖医学科

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前言

青年女性患者，23岁，因“月经不规律”前来就诊，性激素检查示睾酮值过高，抗穆勒氏管激素（anti-Mullerian hormone，AMH）增高；

妇科检查：女性外阴，无阴毛，大小阴唇发育差，阴蒂小，阴道呈盲端，腹股沟处未及包块。经超声，染色体，SRY基因一代测序，性腺疾病-性发育异常（DSD）大片段等检查，考虑为性发育异常（DSD）。

外周血染色体核型分析结果示核型46，XY，根据SRY基因及DSD大片段分析结果，结合病史，考虑雄激素不敏感综合征(androgen insensitivity syndrome,AIS)。

雄激素不敏感综合征(AIS)是一种罕见的性连锁遗传病，在染色体核型为46，XY的人中发病。AIS的治疗应该充分考虑患者的社会性别，患者成长过程中，心理，社会性别比生理性别更有实际意义。

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案例经过

患者青年女性，因“月经不规律”前来就诊，性激素检查示睾酮过高，AMH增高，妇科检查外阴发育较差，呈幼稚型。

女性外阴，无阴毛，大小阴唇发育差，阴蒂小，阴道呈盲端，腹股沟处未及包块。完善血生化，甲功，皮质醇，超声，染色体，SRY基因测序，DSD大片段等实验室检查后，诊断为AIS。

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检验案例分析

患者来院后完善各种检查，检查结果如下：

1.性激素六项检测：睾酮水平过高（见图1）

图1性激素六项报告

2.抗穆勒氏管激素检测：AMH升高（见图2）

图2抗穆勒氏管激素报告

3.血生化检测：血脂，血糖正常（见图3）

4.甲状腺功能+胰岛素检测：游离甲状腺素稍高，其余正常（见图4）

5.皮质醇检测：结果正常（见图5）

6.生殖系统超声检查：右侧附件区2.45*2.38cm实性结节，其旁可见2.28*2.21cm囊样结构，左侧似可见2.8*1.9cm实性结节，考虑卵巢？

7.我们综合以上结果分析，该患者女性，但睾酮过高，AMH增高，说明激素水平与其年龄严重不符。再与临床沟通排除采血时间，药物影响等因素后，我们首先怀疑DSD，马上和临床大夫沟通，说明我们的初步诊断方向，并提出进一步检查的建议。

8.外周血染色体检测：核型46，XY，符合男性核型（见图6）

图6外周血染色体报告

9.SRY基因一代测序：SRY（+），无微小变异。相关疾病：46XY性反转，1型（YL）。46XX性反转，1型（XLD）（见图7）

图7 SRY基因一代测序报告

10.性腺疾病-性发育异常（DSD）大片段检测：未发现受检者NR0B1、NR5A1、SOX9、SRY、UTY、WNT4、ZFY基因存在大片段变异，发现受检者存在SRY、UTY基因，且SRY、UTY基因位于Y染色体上，故受检者存在Y染色体。（见图8）

图8性腺疾病-性发育异常（DSD）大片段检测报告

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临床案例分析

1.结合病史和检查做出诊断：患者以月经不规律、发现子宫发育异常就诊。

查体:患者社会性别为女性，身高较一般女性稍高，女性体态，乳房发育但乳头发育差，无腋毛及体毛，妇科检查：女性外阴，无阴毛，大小阴唇发育差，阴蒂小，阴道呈盲端，腹股沟处未及包块。

性激素六项特点：促性腺激素升高，睾酮为男性水平，远远高于女性正常睾酮值，雌激素在育龄期女性正常范围内，高于男性水平；AMH远远高于正常女性。

超声检查：右侧附件区2.45*2.38cm实性结节，其旁可见2.28*2.21cm囊样结构，左侧似可见2.8*1.9cm实性结节，考虑卵巢？。染色体结果：46XY，SRY正常。

综合患者的临床特点及化验检查结果诊断为完全型雄激素不敏感综合征。

2.雄激素不敏感综合征简介：雄激素不敏感综合征（androgen insensitivity Syndrom，AIS）归属于性发育异常（Disorders of sex development，DSD）,目前临床上根据患者有无男性化表现，将AIS分为两大类：完全性雄激素不敏感综合征（complete AIS，CAIS）和部分性雄激素不敏感综合征(partial AIS,PAIS)。（见图9）

图9 北京协和医院葛秦生性发育异常分类

3.雄激素不敏感综合征的治疗:雄激素不敏感综合征患者可结婚，不能生育。对于含有Y染色体或Y染色体成分的DSD患者，按女性生活的切除性腺是必要和重要的处理，因为发育不全或位置异常的睾丸容易发生肿瘤已成为共识。

所以在CAIS诊断明确后，因其女性化程度高，无男性化表现，只需切除双侧性腺并行疝修补术即可按女性生活。但对于手术时机仍有争议。因为在AIS中，最早可在2个月的新生儿中发现原位癌，在青春期即有浸润性精原细胞瘤的报告。尽早切除性腺，可以消除患者不遵医嘱不定期随诊的危险性，避免恶性变的可能性。

此外，要重视AIS的长期管理，AIS患者在明确诊断和性腺切除后仍会面临阴道发育不良、骨质疏松和心理咨询等许多问题。由于缺乏雄激素对骨骼的保护作用，在对性腺切除后的AIS患者应进行激素替代治疗，以防治骨质疏松。

此外，还要格外注意该类患者的心理治疗和保护。该患者我院就诊时已成年，所以在诊断明确后建议患者尽早行手术探查，切除双侧性腺。

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知识拓展

雄激素不敏感综合征（androgen insensitivity Syndrom，AIS）归属于性发育异常（Disorders of sex development，DSD）,是由于雄激素靶器官上的雄激素受体出现障碍而导致对雄激素不反应或反应不足而导致多种临床表现，属于性发育异常分类里性激素功能异常。

AIS是一种X连锁隐性遗传疾病，发生率为出生男孩的1/20000-1/64000，在儿科有腹股沟疝而手术的“女孩”中，发生率为1.2%。患者的染色体为46，XY，性腺为睾丸,分泌的睾酮为男性正常水平，但不能发挥或不完全发挥雄激素作用。

临床特点：CAIS女性化程度高，自幼按女性生活。由于雄激素受体异常不能刺激中肾管发育形成男性内生殖器，睾丸支持细胞可正常分泌AMH，副中肾管被抑制而没有阴道上段、宫颈、子宫和输卵管的发育。

泌尿生殖窦和外生殖器由于缺乏双氢睾酮的影响，会形成阴道下段与女性外阴。青春期后，由于完全缺乏雄激素的对抗影响，睾丸分泌与外周转化的雌激素可导致乳房发育与女性体态。

性激素测定：青春期后AIS的患者的睾酮和雌激素处在男性正常高限或升高，LH水平高于正常男性，FSH分泌与正常男性水平相同或升高。超声显示无宫颈和子宫，但可能有苗勒氏管遗迹回声，常用性腺回声，性腺可位于大阴唇、腹股沟或腹腔内。

病理检查：AIS患者的性腺为睾丸，组织学上，在青春期前很难与正常区别。青春期后，曲细精管呈结节状，曲细精管内仅有支持细胞，精原细胞稀疏散在，缺乏生精现象。

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案例总结

本病例性激素测定睾酮过高，AMH升高，超声及妇科检查提示该患者存在性发育异常。在与临床沟通后，我们给临床提出了进一步检查的建议，根据染色体，SRY基因测序，DSD大片段等结果综合分析，考虑AIS。

由于患者社会性别为女性，当出现睾酮和AMH升高时，我们第一时间与临床沟通排除了采血时间和药物影响等因素，进一步根据超声和妇科检查的结果，我们高度怀疑DSD，再次和临床沟通后，我们向临床提出了进一步检查的方向建议。再根据染色体等相关检查结果综合分析，最终考虑AIS。

我们检验人员要有扎实的理论基础和临床工作经验，在工作中不但要学习检验医学的专业知识，更要学习临床医学的相关专业知识，这样在碰到罕见病例时，我们才能将检查结果结合患者临床表现等进行综合分析。

此外，我们在工作中应积极与临床沟通交流，主动给临床医生提出进一步检查的建议，为临床进一步明确诊断提供帮助，协助临床做出正确的诊断。

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专家点评

雄激素不敏感综合征是一种临床罕见疾病。笔者能通过患者血清睾酮与抗缪勒氏管激素水平的异常，积极与临床医师沟通、查阅文献并参照患者的其它辅助检查结果，最终确诊这一罕见疾病。这种善于在日常工作中发现问题、积极探索的精神值得各位同仁仿效。

参考文献

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[2]张梅莹,狄文.雄激素不敏感综合征的诊疗进展[J].上海交通大学学报(医学版),2015,35(12):1900-1903.

[3]田秦杰,黄禾.性发育异常疾病诊治[J].实用妇产科杂志,2017,33(08):563-565.

[4]Pasterski V, Prentice P, Hughes IA. Impact of the consensus statement and the new DSD classification system. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2010 Apr;24(2):187-95.

[5]Houk CP, Lee PA. Consensus statement on terminology and management: disorders of sex development. Sex Dev. 2008;2(4-5):172-80.

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编辑：李玲 审校：陈雪礼