病例报道 | 尿道内镜辅助困难尿道导尿致空气栓塞一例

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尿道内镜辅助困难尿道导尿致空气栓塞一例

梁坤雄1 何妹仪2 柳垂亮2

1广东医科大学第一临床医学院

2广东医科大学附属佛山复星禅诚医院麻醉科

通信作者：柳垂亮

Email: 476140516@qq.com

基金项目：佛山市科技创新项目（2220001003943）

患者，男，65岁，167 cm，47 kg，因“咳嗽、咳痰、胸闷、气促20 d，加重3 d”入院。患者20 d前于当地医院就诊，查胸部CT示：右上肺占位性病变，予消炎、胸腔穿刺引流等对症处理，症状稍缓解，3 d前症状加重入我院接受治疗。既往有肠梗阻手术史，无药物过敏史。查体：双肺呼吸运动减弱，右侧胸部两条引流管接水封瓶，引出血性液体及气泡，右肺呼吸音低，左肺呼吸音粗糙，双肺未闻及明显干湿性啰音。HR 85次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。入院查胸部CT示：右上肺尖段混合结节影，考虑周围型肺癌可能性大，右肺中叶内侧段、左肺上叶下舌段及左下肺少许纤维灶。肺功能检查示：重度混合性通气障碍。心脏彩超示：轻度主动脉瓣反流，左心室舒张功能减退。ECG示：窦性心律，T波改变。头颅MRI示：双侧额叶、侧脑室旁多发慢性缺血灶。实验室检查示：Hb 77 g/L，肌酐134 μmol/L， PaO2 106 mmHg。凝血功能、肝功能等检查未见明显异常。入院诊断：右上肺占位性病变，双侧肺炎，主动脉硬化，冠状动脉粥样硬化，慢性脑缺血灶，中度贫血。拟在支气管插管全麻下行“胸腔镜肺楔形切除术”。

患者入室后建立静脉通路，予面罩吸氧及心电监护，HR 68次/分，BP 129/80 mmHg，SpO2 97%。麻醉诱导：静脉注射阿托品0.2 mg、舒芬太尼15 μg、瑞马唑仑18 mg、顺式阿曲库铵16 mg。面罩加压通气5 min后，可视喉镜暴露声门予2%利多卡因5 ml喷喉后置入37号左侧双腔管，随后连接呼吸机行机械通气。插管后在超声引导下行左侧桡动脉和右侧颈内静脉穿刺置管，过程顺利。麻醉维持：吸入1.5%～2%七氟醚，静脉泵注瑞芬太尼0.08 μg·kg-1·min-1，按需单次静脉推注舒芬太尼10 μg、顺式阿曲库铵4 mg。泵注去氧肾上腺素0.3 μg· kg-1· min-1维持血压，HR 55～65次/分，BP 90～105/60～70 mmHg，SpO2 100%，PETCO2 30～35 mmHg。麻醉科医师完成麻醉诱导相关操作后，护士两次尝试导尿，尿管置入困难，未见尿液流出，请泌尿外科医师协助完成导尿。泌尿外科医师先尝试盲插发现尿管前端阻力大未能成功置入尿管，改膀胱镜后见镜下出血明显，视野欠佳，未能找到膀胱入口，遂改输尿管镜探查尿道，直视下见新发假性窦道形成，当输尿管镜进入膀胱时，监护仪报警示窦性心动过速，HR 106次/分，PETCO2 14 mmHg，脉氧及血压未见明显波动。告知泌尿外科医师暂停操作，检查监护仪、呼吸机运行状态正常，呼吸道管路通畅，气道压无升高，患者无皮疹，双肺听诊对称，呈清音，心脏听诊未闻及明显杂音。此时，PETCO2继续降低，最低至12 mmHg，HR 94次/分，BP 97/65 mmHg，SpO2 99%。患者PETCO2不明原因下降考虑发生空气栓塞，立即行床旁超声检查，经胸超声心动图（transthoracic echocardiography， TTE）发现右心室有大量气泡（图1），确诊空气栓塞。确诊后，麻醉科医师立即予头低左侧位，氧浓度调至100%，静脉泵注多巴胺10 μg·kg-1·min-1、多巴酚丁胺6 μg·kg-1·min-1和加快补液，稳定循环，PETCO2逐渐回升。泌尿外科医师继续使用输尿管镜留置超滑导丝，经超滑导丝置入三腔双囊导尿管导尿并压迫创面止血。55 min后，PETCO2 35～40 mmHg，再次床旁心脏超声检查示心腔气泡消失，动脉血气分析：pH 7.384，PaO2 460.6 mmHg，PaCO2 41.0 mmHg，Lac 0.4 mmol/L。在升压药持续泵注稳定循环下继续行胸腔镜右上肺叶切除术、胸内淋巴结清扫术，术程顺利。手术时间6 h，麻醉时间9 h，术中补液2 500 ml，输去白红细胞悬液3 U、血浆500 ml，尿量1 700 ml，出血量100 ml。术毕支气管镜可视下吸出黄褐色粘稠痰和少量血性痰。术后带气管导管入ICU，床旁心脏超声检查较术前新发：轻度三尖瓣反流，少量心包积液（估计液体量<100 ml）。患者术后第2天拔除气管导管，术后第3天转回普通病房，术后第15天顺利出院。

讨论空气栓塞对机体的影响主要取决于空气进入机体的量、速度、栓塞部位和患者的身体情况，死亡率为48%～80%。早期诊断、及时采取治疗措施对术中空气栓塞的预后至关重要。TEE是目前诊断空气栓塞公认的金标准，Mirski等［1］研究表明，TEE能监测到0.02 ml/kg的微量气体，对诊断空气栓塞具有高敏感性。本例患者在放置尿管过程中突发窦性心动过速和PETCO2不明原因下降，疑似发生空气栓塞，但单凭PETCO2显著下降就判断发生空气栓塞存在一定局限性［2］。结合患者病史及目前对患者实施的有创操作分析，不排除有发生空气栓塞、下肢静脉血栓脱落致肺栓塞、急性心力衰竭的可能，此时立即进行床旁TTE检查，发现右心有大量气泡，快速确诊发生了空气栓塞。随后立即采取改变体位、心肺功能支持、防止尿道静脉进气等措施后，手术得以顺利完成。

本例患者发生空气栓塞的可能原因是尿道内镜探查过程中空气经创面破损静脉进入机体内。静脉空气栓塞形成的条件主要包括静脉有损伤破口和低于气压的静脉压或高于静脉压的空气源存在［3］。尿道内镜操作发生空气栓塞的可能原因有：（1）冲洗液位置过高致冲洗压力过大；（2）冲洗液用完未及时更换致气泡进入冲洗装置；（3）尿道内镜鞘管反复进出推进空气；（4）高功率激光降低流体压力，溶解于液体中的空气得以释放；（5）尿道内镜引流抽吸系统组装不正确致空气夹带进入静脉中。本例患者尿道出现血性假性窦道，静脉丛已产生破口，且患者麻醉后血压较术前下降大于20%，静脉丛压力下降，此时发生空气栓塞的风险明显增大。同时本例患者在尿道内镜探查过程中虽冲洗液高度在正常范围内，冲洗液也及时进行了更换，但其尿道狭窄合并假性窦道出血致视野不清，冲洗液过多过快流出致尿道压力过大，考虑尿道压与静脉压差增大合并尿道内镜反复进出探查过程中夹带空气，致大量空气从破损静脉进入体循环中。

因此，对于已知尿道静脉有损伤，要确保尿道镜的冲洗液中无气泡、内镜装置排气完毕及无夹带空气是关键，其次应尽量降低尿道压与静脉压差，探查过程力求精细操作，以预防及避免发生空气栓塞。

综上所述，术中发生空气栓塞较为罕见，但死亡率较高。早期预防、术中严密监测、快速诊断、及时治疗是应对空气栓塞的关键，而TTE具有无创、快捷、易掌握等优势，可快速床旁检查手术患者心肺情况以判别是否发生空气栓塞。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2024.09.023