病例分享丨一例右上肺开口对位困难患者的麻醉思考

01

病例资料

患者男 ，75岁，165 cm，60 kg，发现肺部占位性病变4月。

现病史

患者4月前体检查胸部CT示肺部结节，未见报告，未治疗，复查胸部CT示：左肺下叶背段不规则实性结节，肿瘤性病变?建议:病理检查。两肺间质性病变。两肺下叶陈旧灶。现患者为求进一步诊治，门诊拟“肺占位性病变”收治入院。

既往史

高血压病史5年，长期口服硝苯地平控释片，血压控制可。糖尿病病史，血糖控制尚可。既往慢性肾衰竭病史2月。

化验检查

肌酐：181 μmol/L (40-97)；

肾小球滤过率：41.76 mmol/L (>90)；

葡萄糖：8.05 mmol/L (3.9-6.1)；

糖化血红蛋：7.8 %（4.2-6.2）；

超敏肌钙蛋白：23.6 ng/L；

检查结果

心电图：窦性心率，ST段改变；

超声心动图：EF 65%，二、三尖瓣少量反流，各房室内径正常，室间隔增厚，主动脉窦部稍宽；

胸部CT：两侧胸廓对称，左肺下叶背段(II22)见一实性结节，分叶状，周围条素，牵拉邻近胸膜，大小约16x13mm；

肺功能示：弥散功能轻度障碍；

02

麻醉过程

13:55

开始诱导，选择右侧双腔支气管#35，咪达唑仑 3mg，依托咪酯 20mg，顺式阿曲库按15mg，舒芬太尼30μg。

导管情况：右上肺开口部分吻合，但是导管扭转接近180度，双肺气道压力（19 cmH2O ）。

转入房间，双肺通气，气道压（ 19-20cmH2O ）。

右侧卧位后，单肺通气，气道压28cmH2O，纤支镜定位，右上肺开口错位，随后进行调整，右上肺开口部分对位后，气道压仍高，再一次纤支镜定位，右上肺开口错位。与值班主任调整后无效，考虑到管子可能在气道中扭曲，侧卧位重新插管。

追加肌松与瑞芬太尼，后进行再一次插管。右上肺开口仍然无法对位，但气道压有明显下降，大概维持在23-25 cmH2O ， SpO2 97%。与外科沟通后，考虑到高气道压，外科决定放弃机器人，行胸腔镜下左下肺病变切除。

16:25

开放胸腔后，气道压逐渐升高 28-29 cmH2O，纤支镜检查发现支气管流入大量痰液，给予吸痰，同时考虑是否操作引起气道痉挛，追加肌松以及加深麻醉，气道内给予沙丁胺醇滴入。

SpO2逐渐下降，从97%降至85%后，提醒外科医生，暂停手术操作，双肺小潮气量手控通气，以此反复。外科考虑患者为老年患者，担心切除左侧肺叶后，健侧肺无法维持氧合，遂改变手术方式，由肺叶切除术改为肺叶节段切除术。

手术结束，双肺单肺通气，气道压为20-22cmH2O，患者带管转入恢复室。

20min后顺利拔管， SpO2可维持94-97%，送回病房。

03

分析讨论

1.双腔支气管导管型号的选择？

达到理想状态

• 双腔支气管导管能够顺利插入，支气管端能正确到达目标支气管;

• 气管套囊内注气2~6ml后套囊内压力<25cmH2O，正压通气时气道峰压达30cmH2O时无漏气现象;

• 支气管套囊内注气1~3ml后套囊内压<20cmH2O，正压通气气道峰压达30cmH2O时两肺隔离良好。

选左右？

首选左侧双腔管，容易放置、容易定位，不易移位。但有些手术需选择右侧双腔管，①手术涉及左总支气管；左总支气管的通路异常，如：左肺全切术、左肺移植手术、术中涉及左支气管；②术前需从CT中了解右肺上叶的开口情况，是否存在变异，在隆突上还是隆突下。

气管支气管解剖

不同方法选择导管大小

①根据身高来判断

②根据X线片和CT测量法

• 根据X线片测量法

测量声门下气道最狭窄处（A）、气管中段（B） 、和左右支气管处的内径（C）。可了解气道通畅情况以及有无扭曲与成角改变，可用于测量气管径值。

• 根据CT测量法

2. 右上肺的开口对位问题?

肺叶开口及及其在CT上的定位

右上肺叶开口的变异情况

在中国人群中右上肺叶开口在中央气道的变异率为0.5%-2%。Conacher等人描述主要有三种类型：其中以II、III型较为多见，而I型大多起源于隆突2cm以上，远端气管往往伴有狭窄，强行DLT插管会造成气道损伤及右上肺不通气状态。

统一将这些从主气管发出的支气管称为Tracheal-bronchus（TB）气管-支气管，右上肺开口变异也是其中的一部分，且右上肺变异概率大于左上肺。

该患者适不适合用RDLT？

采用胸部CT测量隆突-右上叶支气管远端法判定右侧双腔管对位情况。若测定其长度<23mm时，则不适合选择右侧双腔支气管，原因是很难完成右上肺对位。研究对我们的启示是右上肺开口距隆突较近，可能无法完成右上肺对位。我们使用广州维力的双腔管右管侧口远端距套囊顶部的距离约2.0-2.3cm，这可能提示右上肺开口远端距隆突要＞2.0-2.3才容易准确对位。综上，这就需要我们根据使用的双腔管的参数来决定隆突-右上叶支气管远端的距离低于多少而不适合用右侧双腔支气管。

备注：该距离是需要跟本医院使用的双腔管套囊最上缘与侧孔远端平行线之间的距离有关。

3. 肺功能的计算

分析肺功能报告，例如患者进行左下肺切除，那么患者切除左下肺后是否会存在脱机困难，需要运用公式进行初步判断；

总肺段为42，中下叶占4+12=16；那么如做一个右中下肺叶切除术后FEV1将下降16/42=38%，剩余62%的功能分别乘以术前FEV1和DLCO。

得到以下参数：预计术后第1秒用力肺活量（PPOFEV1）=0.49，预计术后一氧化碳弥散量（PPODLCO）=0.43 ；可以手术！！！

目前，本患者假设只有右侧的中下肺叶通气10+10+6=26， FEV1将下降26/42=61.9%，剩余38%的功能分别乘以术前FEV1和DLCO等到以下参数：预计术后第1秒用力肺活量（PPOFEV1）=0.36，预计术后一氧化碳弥散量（PPODLCO）=28%。当ppoFEV1＜40%即应当开始警惕；＜30%为禁忌；

4. 气道压明显升高的原因？

出诱导室时，右侧卧位后气道压明显升高？

原因：从平卧位到侧卧位，双腔管的尖端平均移位9.2±11.5mm；95%的病人：-13.8~+32.2mm；

处理：无法调整后，直接重新插管，虽然右肺上口未对齐，但是气道压下降。

开放胸腔，单肺通气后，气道压再一次明显升高？

• 原因：1、纤支镜发现气管端大量的痰液，漫入支气管段段；2、外科操作牵拉；

• 处理：首先怀疑是换管以及手术操作引起的支气管痉挛，痰液分泌增多，先吸痰，加深麻醉，支气管内给予氧气，提高吸入氧浓度，效果甚微最后双肺通气，为了保证患者氧合，间断双肺通气

根据目前仅有右中下肺通气，计算出来的预计术后第1秒用力肺活量（PPOFEV1）=36%<40%，本身两叶肺就无法维持，在加上痰液分泌增多，因此无法满足患者氧合。

5. 可采取的措施

• 策略1：将R-DLT转至左侧主支气管；

  既往RCT表明，将右双腔管转至左侧不会影响肺塌陷情况，同样不会造成气管黏膜、声带损伤的增加，尽管这一措施在右上肺叶变异的患者中未被研究，但不失为一策。

• 策略2：术中进行双腔管或者封堵管的更换，更换为L-DLT；

• 策略3：运用Fogarty导管

  血管外科手术里，最基本的取血栓工具，就是Fogarty球囊导管（Fogarty balloon catheter）

双腔管的优劣势

支气管封堵管的优劣势

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出处：徐医附院麻醉论坛