足部复合游离组织移植有何优缺点，这篇文章说清楚了

*仅供医学专业人士阅读参考

实用干货

足部结构的神经血管供应使其成为解决许多问题，特别是足部和手部问题的、用途非常广泛的组织供区（图63-49）。本节包括有关足部神经血管解剖的讨论，该讨论涉及作为游离组织移植最常使用的具体结构。本节还包括各种足部组织瓣[包括足背皮瓣、第1趾蹼、趾腹和“趾甲”（wraparound）皮瓣、骨与关节、骨骺和趾、第2、3趾移植]的优点、缺点、各种用途和讨论。

一、神经血管解剖

标准的解剖学教科书将足背动脉描述为穿过伸肌下支持带的胫前动脉的延续。足背动脉经过踝关节前方时，位于内侧的长伸肌和外侧的趾长伸朋之间。单一的伴行静脉可在动脉的内侧或外侧走行腓深神经紧邻动脉的外侧。经过跗骨时发出跗内侧动脉和跗外侧动脉，在跗骨基底部发出行向外侧的弓状动脉。第2、3、4跖背动脉发自弓状动脉，前 行至相应骨间背侧肌的背侧 （ 图 63-50） 。

第1跖背动脉是足背动脉的延续。跖背动脉一般在第1骨间背侧肌的背侧向前行，发出分支至表面皮肤、第1、2跖骨和骨间背侧肌。在第1、2趾趾蹼附近，第1跖背动脉至少分为2支:1支穿过姆长伸肌腱的深面，供应趾内侧；另一支供应趾和第2趾相对缘。

足底深支或交通动脉在第1跖骨底发自足背动脉，经第1骨间背侧肌两头之间行向足底，与足底外侧动脉吻合，组成足底弓。足底深支还发出1个分支至姆趾内侧面。第1趾骨底动脉是足底深支的延续，在第1骨间隙内行向远端，分支，并从足底侧供应第1、2趾的相对缘。

已经有很多重要的解剖变异被注意到。第一跖背动脉在78%~88%的患者中位于第1跖骨间肌表面或是位于其中，而在12%~22%的患者中此动脉位于第1跖骨的足底侧（图63-51）。其余病例的变异包括第1跖背动脉位于第1跖骨的足底侧、第1跖背动脉缺如及第1跖背动脉与第1跖骨底动脉缺如（图63-52）。虽然足背动脉的直径为1.83mm，但该动脉也可能发育极其不良和狭窄。

足趾和足的背侧静脉回流汇人足背静脉弓，然后流入大、小隐静脉（图63-53）。其余的静脉回流通过足背动脉的伴行静脉。

足趾和足的背侧接收腓浅神经分支的感觉支配，第1趾蹼由腓深神经支配，足底由足底内侧神经的趾底固有神经支配（图63-54）。所有这些神经均可用于供应带神经的皮瓣。

二、足背皮瓣

足背游离组织移植的优点有：动静脉蒂的直径大，可切取的血管蒂长，有神经支配，皮瓣薄，可包含骨块，供区愈合后不易察觉，有时可切取大皮瓣（10cmx10cm）。其缺点有：解剖技术难度大而费时，供区瘢痕可能疼痛和肥大，切取面积常常受限（7cmx7cm或更小），假如胫后动脉或足背动脉缺如或不通畅则不能使用该皮瓣等。足背游离皮瓣可用于手掌、虎口和足部的覆盖问题，尤其适应于需要保护性感觉的区域。

由于足部血管可能存在变异，有益的做法是用多普勒探查和动脉造影从2个方向或侧面观察供足的足背动脉，以发现可能妨碍皮瓣移植的任何变异。假如皮瓣要移植到足部或手部的严重损伤部位，受区也应行动脉造影，以评价受区血管。手术需要2个小组的外科医师分别解剖供区和受区。

足背游离皮瓣移植

手术技术63-30

■确定足背动脉的走行后，用皮肤标记笔画出血管4的大致走行。将足维持在下垂位置，使静脉充盈，确定足背静脉的类型。再用皮肤标记笔标记静脉。根据受区需要画出皮瓣的边缘（图63-55）。一般说来，皮瓣近端不应超过伸肌支持带，远端大约不应超过可触及的足背动脉搏动远侧2cm或者跖趾关节平面。将皮瓣内缘限制至长伸肌腱、外缘限制至第5趾趾长伸肌腱，如此形成的皮瓣较小，但通常可避免因剥离足内侧而引起的供区瘢痕并发症。

■用包裹肢体法驱血，气囊止血带充气，开始解剖标记皮瓣的内缘。解剖必须在伸肌腱旁组织浅面进行，以便为断层皮片移植保留一个良好的受床，继续解剖至长伸肌腱，切开其上的深筋膜。

■向下解剖至第1跖骨骨膜，辨别足背动脉及其静脉和腓深神经。若要切取带神经的皮瓣，则要找到腓浅神经的分支，将其近端横断，掀起皮瓣时将其保留在解剖平面的浅面。

■继续向外侧和远端解剖，寻找第1跖背动脉、足底深支（交通动脉）和弓状动脉的起点。找到足底深动脉后，给予结扎切断。

■若要切取骨质，此时可切取部分或全部第2跖骨，将其与皮瓣连在一起。

■继续向远端解剖，解剖要在腱旁组织浅面进行不要显露肌腱。

■掀起皮瓣，切断短伸肌腱。有些外科医师将，短伸肌腱带在皮瓣内;若将短伸肌留在足部，有时有助于覆盖肌腱和骨骼。

■继续向远端解剖，将第1跖背动脉保留在解剖平面的浅层，切开皮瓣边缘以便掀起皮瓣。

■皮瓣远端形成后，结扎切断支配足趾的远端动脉分支。

■切开皮瓣的远端皮缘和伸肌支持带附近的近端皮缘。

■若需要长血管蒂，Z形切开伸肌支持带，解剖足背动脉和胫前动脉，切断细小侧支。

■在足背动脉上暂时安放小血管夹，以确信胫后动脉足以供应足部的血供。

■然后修复伸肌支持带。

■确定受区小组已经解剖完毕受区后，即可结扎切断足背动脉，将皮瓣传递至受区，开始用断层皮片关闭供区。

■将皮瓣置入受区，缝合皮瓣远端，以便在缝合血管神经时皮瓣不发生移位，然后完成血管吻合。吻合血管一般先修复动脉，后修复静脉。

■局部应用2%利多卡因或罂粟碱可有效地减轻血管痉挛。

■必要时缝合神经，关闭切口。

术后处理：用绷带和夹板合理包扎受区，避免缩窄并可观察部分皮瓣。然后，通常执行前面概述的一般术后常规。供区用绷带加压包扎并抬高肢体7-10d，使移植的皮片充分恢复。弹性绷带包扎或穿弹性袜3-6个月，用于减小供区瘢痕的增生和不稳定。

根据接受重建的部位确定活动。在手部，皮肤愈合后，感觉正在恢复时，即可开始循序渐进的康复治疗。在足部或下肢，一旦皮肤愈合，水肿消退，即可进行循序渐进的步行训练，起初不负重，延长抬腿时间，逐渐过渡到可以忍耐的完全负重。如果移植到足部的是带神经皮瓣，必须等到感觉恢复后才能自由地进行活动，足部应有缓冲鞋垫予以保护。

三、带神经血管的第1趾蹼、趾腹和半趾腹游离皮瓣

第1、2趾之间趾蹼的神经血管供应使该区适于移植到手部需要恢复感觉的部位，尤其是拇指在详细的解剖学研究基础上，1975年Gilbert等报道了首例第1趾蹼游离组织移植成功。

应用第1趾蹼和趾腹供区的优点有：①第1蹼有恢复功能性感觉的良好潜能，趾腹两点辨别觉为10~18mm；②趾腹皮肤光洁无毛，与手指皮肤极为相似；③第1趾蹼血供稳定；④可用皮瓣较大，可重建拇指表面，尤其适用于呣趾甲皮瓣；⑤足背皮瓣加第1趾蹼可覆盖较大区域；⑥若用断层皮片妥善覆盖，供区并发症极少。

该皮瓣的缺点很少，主要是手术需要2个小组和存在因血管血栓形成而损失整个皮瓣的危险性如果愈合延迟或皮片不能覆盖供区，也可能引起麻烦。皮瓣在某些病例因疼痛、超敏感和寒冷忍耐力而影响疗效。

May等发现远侧交通动脉即第1跖背动脉的终支与趾跖侧动脉系统的交通有3种类型（图63-56）：①远侧交通动脉汇入到第1跖底动脉的分叉处；②远侧交通动脉与第1趾跖侧动脉交通；③远侧交通动脉与第2趾底动脉汇合。第1趾蹼背侧还有第1跖背动脉的第1、2趾背动脉分支供应解剖这些皮瓣时，应牢记上述关系和其他可能存在的变异。

如上所述，第1、2趾相对面由3条神经支配第1趾腹的外侧和第2趾腹的内侧最重要的神经支配来自位于第1趾蹼间隙的趾总神经的趾底支。趾固有神经的直径一般为1~1.5mm，能被单独解剖至趾总神经，可提供足够的长度以便修复拇指或手指的固有神经。腓深神经的2个分支进入第1蹼背侧，支配第1、2趾相邻的背侧面。这些分支也可用于支配游离趾蹼皮瓣。腓浅神经的终支极细小，终末处距趾背太远，不能支配第1趾蹼或趾腹皮瓣。

第1趾蹼区神经血管游离皮瓣移

手术技术63-31

■与足背皮瓣一样，术前用多普勒探头和动脉造影从2个方向检查判断足部的动脉供应。如果第1跖背动脉发育不全或缺如，则有必要使用第1跖底动脉作为皮瓣的主要动脉。

■根据触及的动脉搏动和使用多普勒探头在皮肤上画出动脉的走行。令足部悬垂在手术台边缘，使静脉充盈，以辨别静脉类型,然后标记静脉的走行。测量拇指或手指受区，确定皮瓣的大小。第1趾蹼可切取6cmx10cm-8cmx12cm的皮瓣。如果需要大块皮肤，可将足背皮瓣包括在第1趾蹼皮瓣内，在计划解剖时应考虑到这一点。

■用皮肤标记笔在第1趾蹼处画出皮瓣的轮廓

■用包裹法驱血，气囊止血带充气。在足背的第1、2跖骨之间，采用弧形或Z形切口沿动脉表面开始解剖。解剖要小心精细，辨认足背动脉，沿足背动脉解剖至足底深支，结扎切断足底深支，沿第1跖背动脉向远侧解剖。

■掀起并切断蹰短伸肌腱以显露该动脉。将腓深神经包括在动脉蒂内。

■随着解剖向远端延伸，掀起皮瓣的内外侧缘，寻找回流静脉。通常，在第1趾蹼间隙背侧可发现较大的静脉，与足背内侧的大隐静脉主要属支相交通。

■如果第1跖背动脉缺如或发育不良，在第1、2跖骨之间做纵行足底切口，与足背皮瓣画线轮廓相交通。

■寻找趾底动脉，该动脉位于相应趾固有神经的背侧。向近侧解剖趾底动脉和神经，以便寻找第1跖底动脉和趾底总神经。通常，如果第1跖背动脉发育不全，第1跖底动脉的直径则较大，适于吻合。足背和足底的解剖都应显露足够长的动脉静脉和神经，以避免嵌入移植。

■形成神经血管蒂后，掀起第1趾蹼皮肤，解剖一定要在血管神经的深面进行，将血管神经带在皮瓣内，不使皮肤失去血管供应。

■在解剖供区的同时，受区小组解剖手部受区，并切取闭合趾蹼创面的断层皮片。若要切取第1、2趾腹或半趾腹皮瓣（图63-57），根据接受手指的需要画出小块皮肤轮廓。

■在到达趾蹼前，血 管的解剖与趾蹼解剖一样。 在第 1 趾蹼处，若趾是供区，解剖趾动脉和静脉分支，使供应趾外侧的分支带在皮瓣内。

■同法处理趾神经，在近端解剖趾底神经，从趾底总神经分离出支配趾外侧的趾底神经。·若第2趾是供区，解剖神经和血管，使之包括在第2趾内侧的皮肤和趾腹内。若受区为拇指，仔细解剖并保留指掌侧固有神经桡神经浅支、拇主要动脉和指背与手背静脉。老其他手指接受趾蹼或趾腹皮瓣，寻找并游离待吻合的指固有动脉、指神经和指背静脉。

■1个小组用皮片关闭供区缺损的同时，另一个小组将趾蹼、趾腹或半趾腹皮瓣松松地缝合在受区缺损处。在拇指，第1跖背或跖底动脉与拇主要动脉或腕部的桡动脉行端-端或端-侧吻合。

■修复手背静脉时，将隐静脉系统的分支与头静脉系统进行吻合。在掌侧，将趾底固有神经与指掌侧固有神经缝合在背侧，将腓深神经与桡神经浅支缝合。在手指缝合第1趾背动脉和指总或指固有动脉。

■缝合指背静脉和隐静脉属支、指固有神经和趾底神经。

术后处理：第1趾蹼、趾腹和半趾腹皮瓣的术后处理与足背皮瓣基本相同（见手术技术63-30）。移部位用绷带包扎，夹板制动，并密切观察5~7d处理常规与一般术后处理部分叙述的常规相同。这些皮瓣移植的目的既为覆盖，也同样为恢复感觉因此在感觉开始恢复之前，患者必须预防该部位的切割、烧伤和起疱等损伤。

四、带神经血管蒂的游离蹬趾皮瓣

1980年，Morrison等报道他们应用吻合血管的殴趾的游离复合组织瓣移植环绕传统的、不吻合血管的自体髂嵴移植再造拇指的经验。该皮瓣包括趾甲、因趾背侧、外侧和跖侧的皮肤。据说该皮对拇指掌指关节及其远侧的断离是一个良好的重建方法。其优点包括：①能恢复长度、大致体积、感觉、运动和拇指的美观；②可靠的神经血管供应；③只需一次手术；④保留了足部骨骼；⑤几乎没有步态紊乱；⑥供区后遗症极少。其缺点包括：①要2个手术小组；②可能因血栓形成而丧失整个皮瓣；③移植骨可能被吸收；④缺乏指间运动；⑤如果皮片移植失败或者近侧解剖过多，可能引起严重的供区并发症；⑥由于不能估计合适的长度，所以不能用于儿童。虽然该皮瓣通常用于拇指掌指关节以远截指的拇指重建，拇指掌指关节以近截指并非绝对禁忌证。

和足部的大多数显微血管手术一样，应经过2个方向的动脉造影和多普勒检查头以及临床触诊判断第1跖背动脉是否合适。当足部缺乏第1跖背动脉，可能需要解剖足底显露第1跖底动脉。如果按受移植的手部损伤广泛，可能还需要手部动脉造影术前测量正常拇指的长度和周径。应用受伤拇指同侧的足趾，以便将外侧趾底神经与尺侧指神经缝合2个手术小组合作可加快手术。一个小组解剖足部，另一个小组解剖手部和切取髂嵴骨块。

游离跚趾皮瓣移植

手术技术63-32

▌足部解剖

■画出皮瓣的轮廓，使整个趾的皮肤脱套样剥离仅遗留跗趾内侧和远端的细条带形皮肤（图63-58）。皮肤条带的远端应延伸至趾甲前端的外侧角皮肤条带的宽度应根据覆盖与正常拇指的相仿区域所需的皮肤量而定。一般保留宽约1cm的皮肤条带。皮瓣不应向趾根部的近侧过度延伸。趾蹼处保留足够的皮肤以便闭合创面。

■标记第1跖背动脉的走行。令足部下垂，上静脉止血带，标记充血的足背静脉。

■在第1、2跖骨之间做纵行切口。

■寻找足背动脉。

■然后向远端解剖至第1跖背动脉。

■如果第1跖背动脉位于足底，或者趾底动脉是趾的主要动脉，在第1趾蹼处做足底切口。在第1蹼处找到足底外侧动脉，沿纵行切口向近端解剖。结扎供应第2趾的血管分支，但保留供应皮瓣的所有分支。

■在动脉外侧，解剖进入趾皮瓣的腓深神经，将其近端切断，使神经的长度适合受区要求。

■解剖进入皮瓣的足背静脉。

■烧灼侧支，保留尽可能长的动静脉蒂。如果使用的是跖底动脉，因静脉蒂的长度不足，可能需要静脉移植。

■神经血管蒂解剖完毕后，在趾根部做横行切口，但不要损伤皮瓣的回流静脉。

■掀起足趾皮瓣，并将其打开，寻找足底外侧神经血管束。

■游离神经血管束，使之完整地保留在皮瓣内。

■解剖并找到内侧神经血管束，使之完整地保留在内侧的皮肤带内。在甲床下，采用轻柔的骨膜下锐性解剖分离趾甲下趾皮瓣，避免损伤指甲的生发层。

■将远节趾骨的远端位于甲下的长约1cm的粗隆截下，使其包含在切取的皮瓣内，保留跗长伸肌的腱周组织，以便接受断层皮片移植，掀起皮瓣的足底面，保留趾底的皮下脂肪。避免损伤内侧皮肤带的循环。

■在适当的平面从趾总神经上解剖外侧趾底神经。，若不将外侧趾底动脉作为动脉蒂，则将其电凝切断

■此时，除了由第1跖背动脉的趾背分支和隐静脉系统的属支组成的血管蒂外，皮瓣应当是游离的（图63-59）。

■放松止血带，确认皮瓣经动静脉蒂供血。皮瓣变成淡红色可能需要30~60min。将血管浸泡在温盐水和利多卡因中可能有助于缓解血管痉挛。

■皮瓣变成淡红色后，确认手部准备完毕，在血管上安放血管夹，切断血管前要结扎血管或在血管上放置小止血夹（图63-60）。

■将皮瓣移植至手部的同时，用断层皮片细心覆盖呣趾。切除1cm远节趾骨可使内侧皮瓣绕趾趾端旋转。用断层皮片覆盖姆趾的跖侧、背侧和外侧。必要时可用固定模维持固定皮片，防止移位Morrison等曾提倡使用交趾皮瓣闭合趾创面，但通常并不需要。

▌手部解剖

■负责准备手部的小组还必须切取带皮质-骨松质的髂嵴骨块，将其雕刻成与对侧正常拇指相近的长度和粗细。正常拇指内收时指尖距示指近侧指间关节约不足1cm。

■在手部，需准备2个部位（图63-61）。一个是紧鼻烟壶区的桡侧远端部位，一个是拇指残端本身。

■气囊止血带充气，在虎口区做纵行切口

■解剖并游离2条以上的手背静脉。

■在第1骨间背侧肌和拇收肌之间，寻找游离拇主要(第1掌心)动脉。

■寻找桡神经浅支。

■向近端解剖动脉蒂，至拇指根部附近腕掌或掌指关节处的预计吻合平面。

■取拇指残端直切口，从桡侧正中越过指端至尺侧正中，解剖残端，掀起背侧和掌侧骨膜下组织瓣约1cm。

■显露解剖尺侧指神经瘤;当皮瓣可以移植时，切除神经瘤。

■切除骨端的所有瘢痕，修整残端使其新鲜以接受髂嵴骨块移植。

■在近节指骨底或第1掌骨部做一个凹陷，使骨块能放入凹陷，用克氏针、螺钉或小型钢板和螺钉予以固定（图63-62）。

■确认皮瓣由动脉蒂供血。

■切断动静脉蒂，用缝线标记动脉、静脉和神经。用皮瓣包裹移植骨，使皮瓣的外侧缘位于移植骨的尺侧。如果移植骨过大，应根据需要进行修整。将皮瓣松松地缝合在合适的位置，使趾甲朝向背侧，神经血管蒂位于虎口处。

■在放大情况下，用9-0或10-0尼龙线将拇指尺侧指神经与皮瓣的外侧趾底神经进行缝合。将拇主要（第1掌心）动脉与皮瓣的第1跖背动脉缝合。

■建立动脉血流，缝合背侧静脉。将腓深神经与桡神经浅支缝合。需要时在皮瓣下放置引流，注意不要在动静脉或神经修复处放置引流。用非弹力绷带包扎手和拇指，要留出足够的区域以便临床和仪器监测。

▌术后处理

术后连续应用阿司匹林（每日300mg）和右旋糖酐-70（每日500ml）5~7d。有些外科医师还应用双嘧达莫（50mg每日2次）。一般不用肝素。第1周，供足和手部要抬高。监测皮肤颜色饱满度和毛细血管充盈。监测皮肤温度是另一方法病房温度保持在24℃（74°F）以上。要保持适当的湿度。禁止患者和进入病房的任何人吸烟。如不需要较早处理伤口，术后7-10d更换绷带和夹板。3周后，在保护下开始进行拇指的主动运动。足部创面愈合后，即可开始循序渐进的保护性负重，在可以忍耐的情况下允许患者逐渐增加活动量。一般不需要用鞋垫保护趾。

本文来源：骨肌生物力学研究

责任编辑： 向宇

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