学术热点 | 胃肠外科患儿营养管理怎么做？看看专家怎么说

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为进一步提升小儿外科学的科研、临床诊疗和服务水平，惠及更多儿童，2024年9月4-7日，中华医学会小儿外科学分会第十九次小儿外科学术年会暨第十三届小儿外科中青年医师学术研讨会在山城重庆盛大召开。会议期间，由华中科技大学同济医学院附属同济医院 冯杰雄教授担任主席，浙江大学附属儿童医院 钭金法教授分享了备受各领域专家和学者关注的关于胃肠外科患儿全程营养管理问题。为进一步提升小儿胃肠外科的营养管理理念与价值，「医学界」特别整理会议相关内容，以飨读者。

亟待关注，患儿胃肠功能不足

与手术后应激加重营养不良

钭金法

主任医师，博士研究生导师

浙江大学附属儿童医院大外科主任，新生儿外科主任

中华医学会小儿外科学分会新生儿外科学组副组长

众所周知，消化道本身是人体重要的营养吸收器官。新生儿肠道菌群不稳定，更需注意营养问题。新生儿患消化道疾病后，如先天性消化道畸形、新生儿坏死性小肠结肠炎和其他消化道疾病等，会导致营养物质摄入减少、胃肠功能不全、机体代谢变化和自身组织消耗等，从而引发营养不良[1]。研究显示[2]，18%-60%的小儿外科病人存在营养不良，而且在住院期间，20%-50%的患儿的营养状况会持续恶化。尤其是经手术治疗的患儿，因为手术创伤应激会导致机体分解代谢增加、炎性反应、蛋白质分解代谢和氮丢失，这将加重患儿营养不良[1]。大量临床研究结果显示[2]，围手术期营养不良可导致损害机体组织、器官的生理功能，术后并发症（包括感染、吻合口瘘等）发生率升高，ICU停留时间延长，住院时间延长等，严重影响患儿的临床结局和生活质量。因此，对于胃肠道围手术期的患儿，临床应重视营养支持，以加快患儿康复。

全程管理，

胃肠外科患儿围术期的营养治疗

近年来，随着外科患者营养治疗理念和策略的改变，实施全程营养管理来实现营养治疗疗效最大化已成为当前外科营养治疗的新理念。2019年，我国发布的《儿童围手术期营养管理专家共识》（以下简称“共识”）指出[2]，儿童围手术期营养管理需要多学科协作，营养诊疗应贯穿于首诊、围手术期以及随访整个综合诊疗的全过程。对于围手术期患儿，共识推荐患儿应在入院24h内进行营养筛查，对存在营养不良风险的患儿需进行全面的营养评定。

图1 共识推荐的筛查指标及营养评定方法[2]

对于存在高营养风险的患儿，共识建议进行围手术期营养治疗。其中，肠内营养（EN）经过多项研究充分验证，是营养治疗的首选方式[3]。术后营养支持治疗是促进患儿器官功能恢复的重要措施，有助于创伤愈合、减少营养不良和感染等并发症的发生率，术后尽早开启肠内营养，对患儿的康复至关重要。

既往一项回顾性研究共计纳入120例十二指肠或空肠梗阻的新生儿，比较术后早期肠内营养组（EEN组，70例）和术后完全肠外营养组（对照组，50例）的患者情况，结果显示[4]术后EEN组的患儿经口喂养耐受的时间和住院时间均显著低于对照组，且术后胆汁淤积和肠梗阻的发生率也显著低于对照组。随着临床对患儿术后EN治疗的深入探究，多项研究已证明早期EN并不增加吻合口漏的发生，而且还能促进肠功能恢复，缩短达到完全EN的时间，条件允许时应在术后24～48h内开始早期EN[5]。

图2 术后EN治疗的结果对比[4]

获益匪浅，

胃肠外科患儿围术期营养治疗配方选择

优质乳清蛋白可维持和改善胃肠功能

胃肠外科患儿围术期营养治疗强调蛋白质的补充，因为足量蛋白质供给可纠正负氮平衡、修复损伤组织、促进蛋白质合成。而且，优质的乳清蛋白吸收利用率高，促进伤口愈合，能够帮助维持和改善胃肠功能[6,7]，从而改善患儿预后。

由于营养治疗配方是影响营养吸收率的一个重要因素，因此胃肠外科患儿围术期营养治疗配方的选择成为治疗的关键。研究显示[8,9]，深度水解配方在体外预消化，可减轻胃肠功能不足患儿负担。对于不耐受整蛋白配方乳喂养的肠道功能不全（如短肠、小肠造瘘等）者，《中国新生儿营养支持临床应用指南（2013版）》（以下简称“指南”）推荐[10]可选择不同蛋白水解程度配方。

低渗透压配方更适合胃肠道功能受损患儿

由于蛋白质在正常人体中的吸收形式主要为短肽（67%），其次为氨基酸（33%），而短肽对氮平衡的改善速度是游离氨基酸制剂的9倍，是整蛋白的1.6倍[11]。但游离氨基酸配方由于渗透压高，可能会导致患儿发生渗透性腹泻，或增加新生儿坏死必小肠结肠炎（NEC）的风险[12]，因此游离氨基酸配方不适用于早产儿[10]，而低渗透压配方更适合胃肠道功能受损患儿。

一项回顾性研究，纳入58例出院后在家使用鼻饲喂养乳清蛋白低渗透压深度水解配方的消化道术后患儿，其中组A采用24小时连续输注法，组B白天每3小时口服喂养一次，夜间12小时连续输注。结果显示[13]，组A和组B达到全口服喂养的平均时间分别为3.5月和3个月，两组间的不良事件发生率无明显差异。由此可见，在高质量的家庭护理下，对于出院后仍需肠内营养支持的消化道术后患儿，无论是口服或持续输注，乳清蛋白低渗透压深度水解配方均是安全有效的选择。

图3 乳清蛋白低渗透压深度水解配方作为家庭肠内营养制剂耐受良好

乳清蛋白低渗透压深度水解配方安全性良好

一项前瞻性随机双盲多中心对照研究，纳入患有先天性消化道畸形并接受肠吻合术的新生儿156例，随机分配到EEN或对照组各78例，两组均给予乳清蛋白低渗透压的深度水解配方。数据显示[14]，EEN和对照组开始肠内营养平均时间分别为2天和6天（p<0.05）；EEN和对照组达到全肠内喂养和术后住院平均时间分别为15天vs18天，和17.6天vs20天，两组无统计学差异。两组的术后并发症发生率、生长指标、肠外营养时间和喂养不耐受发生情况差异无统计学意义。该结果表明，先天性消化道畸形患儿，肠吻合术后早期即给予低渗透压的乳清蛋白低渗透压深度水解配方进行肠内喂养是安全的，不会增加术后并发症的发生，并且有改善术后营养状况的趋势。

小结

综上，小儿外科患儿营养不良风险高，需要给予患儿合理的营养支持。其中，EEN是胃肠外科患儿围术期营养治疗的首选策略。在临床实践中，乳清蛋白、低渗透压、深度水解配方可促进胃肠功能恢复、改善营养不良状况，或将成为临床更好吸收的短肽肠内营养制剂新选择。

参考文献：

[1].胃肠外科病人围手术期全程营养管理中国专家共识（2021版）[J]. 中国实用外科杂志, 2021,41(10):1111-1125.

[2].中华医学会肠外肠内营养学分会儿科学组. 儿童围手术期营养管理专家共识[J]. 中华小儿外科杂志, 2019, 40(12):1062-1070.

[3].李辉, 朱化刚. 肠内营养支持治疗在小儿消化外科中的应用[J]. 中华胃肠外科杂志, 2015 Jul;18(7):676-679.

[4].Jiang W, Lv XF, Xu XQ, et al. Early enteral nutrition for upper digestive tract malformation in neonate. Asia Pac J Clin Nutr. 2015;24(1):38‐43.

[5].加速康复外科指导下的儿童围手术期处理专家共识（2021版）. 中华小儿外科杂志[J]. 2021,42(12):1057-1065.

[6].包怡红,李锐达,梁雪, 等.乳清蛋白肽对衰老小鼠抗氧化能力的影响[J]. 营养学报, 2010,32(03):239-241.

[7].张海建,朱明哲. 谷氨酰胺在早产儿坏死性小肠结肠炎预防性应用中的研究进展[J]. 中国儿童保健杂志, 2021,29(03):285-288.

[8].Kiewiet MBG, Faas MM, de Vos P. Immunomodulatory Protein Hydrolysates and Their Application. Nutrients. 2018 Jul 14;10(7):904.

[9].Zaloga GP. Physiologic effects of peptide-based enteral formulas. Nutr Clin Pract. 1990 Dec;5(6):231-7.

[10].中华医学会肠外肠内营养学分会儿科学组. 中国新生儿营养支持临床应用指南[J]. 中华小儿外科杂志. 2013;34(10):782-787.

[11].Zaloga GP. Physiologic effects of peptide-based enteral formulas. Nutrition in Clinical Practice.1990;5:231-237.

[12].Steele JR, Meskell RJ, Foy J, et al. Determining the osmolality of over-concentrated and supplemented infant formulas. J Hum Nutr Diet. 2013;26(1):32–37.

[13].Jiang W, Zhang J, Lv X, et al. Home enteral nutrition for infants after gastrointestinal surgery. Clin Nutr ESPEN. 2019;32:29-32.

[14].Peng YF, Xiao D, Xiao SJ, et al. Early enteral feeding versus traditional feeding in neonatal congenital gastrointestinal malformation undergoing intestinal anastomosis: A randomized multicenter controlled trial of an enhanced recovery after surgery (ERAS) component. J Pediatr Surg. 2021;56(9):1479-1484.

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