细胞形态学“潜规则”：从MICM角度看典型AML伴CEBPA突变

仅供医学专业人士阅读参考

解锁细胞形态与疾病诊断的关键奥秘

当我们看到杯口核时，立马想到NPM1；看到蝴蝶核时，就会优先想到APL；看到朝阳红时，会想到RUNX1::RNXIT1；类似的还有很多……那么，当看到原始细胞胞浆单个或多个融合样的空洞伴Auer小体多见，又会想到哪种类型白血病呢？

本文将通过MICM角度，共同探索另外一种形态与基因的“恋爱观”。

案例经过

简要病史

患者男性，50岁，主诉：乏力，体重下降2月。现病史：患者2024年1月感乏力，体重降低，无明显发热、盗汗、骨痛、腹痛、腹泻，未重视。查体：贫血貌，余无殊。

实验室检查

• 血常规

白细胞WBC 8.58×109/L、血红蛋白Hb 107g/L、血小板PLT 56×109/L，仪器分类淋巴细胞百分比 62.2%、单核细胞百分比 21.6%。

• 影像学检查

腹部超声：肝实质回声密集，右肝稍高回声；脾大。

• 外周血形态

原始粒细胞占45%，形态同髓片，可见幼粒，偶见幼单；红细胞大小不等，有核红5:100；血小板散在少见。

外周血涂片 瑞吉染色×1000

• 骨髓形态

取材、涂片、染色良好。骨髓增生极度活跃。粒系异常增生，原始粒细胞占71%，其形态特点为胞体大小不等，多呈圆形或类圆形，核浆发育紊乱，胞浆量中等，偏蓝，多含少许嗜天青颗粒及大量虫咬样空洞，单个或融合，易见Auer小体；胞核不规则，可见肾形、凹陷、折叠等，核染色质呈细颗粒状，核仁可见2-3个。单核细胞可见，偶见幼单。红系增生尚可，以晚幼红细胞为主，形态大致正常。淋巴细胞占1.5%，形态大致正常，巨系明显受抑。

骨髓形态 瑞吉染色×1000

原始细胞POX阳性 、PAS阴性、NAE阳性、NAE+NaF未被抑制。

化学染色 ×1000

意见：AML-M2，建议完善免疫分型、染色体及分子生物学检查。

• 骨髓活检

送检骨髓组织一块，大小为1.0cm*0.2cm*0.2cm ，造血组织容量：75%，脂肪组织容量：25%，取材、包埋、染色良好。骨髓造血组织增生明显活跃，脂肪组织可见；髓细胞系增生极度活跃，原始幼稚前体细胞呈片状、簇状分布，此类细胞胞体较大，多呈圆形或椭圆形，核圆形、类圆形，核染色质较致密，核仁清晰可见，1-2个，胞浆量中等，原始细胞以下及成熟粒细胞可见。红细胞系增生低下，幼红细胞簇可见，部分位于骨小梁旁区。巨核细胞未见。纤维组织增生。

意见：前体细胞可见成大簇分布，请结合临床完善相关检查。

• 骨髓流式

52.67%细胞表达CD34、CD117、CD33、CD38，部分表达HLA-DR、CD56、CD7、CD64、CD4、CD15，不表达CD3、CD8、CD2、CD10、CD19、CD20、CD14，考虑为恶性髓系原始细胞。粒细胞占有核细胞11.56%，未见明显异常表型。单核细胞占有核细胞1.14%，未见明显异常表型。有核红细胞占有核细胞15.96%。淋巴细胞占有核细胞4.74%，未见明显异常表型。未见明显非造血细胞。

意见：本次检测范围内，恶性髓系原始细胞占52.67%，考虑AML-M2，建议结合临床及相关实验室检查综合判断。

• 染色体检查

46,XY[20]

• 分子生物学检查

NGS检测结果

• 综合诊断

按WHO 2016诊断：AML伴CEBPA双等位基因突变；按WHO 2022诊断：AML伴CEBPA突变；按ICC诊断：AML伴CEBPA基因bZIP框内突变。

文献复习

概论

CEBPA突变是AML患者最常见的突变之一，约占成人急性髓系白血病（AML）的5%-14%，约占儿童AML的7.9%。

AML伴CEBPA基因突变属于AML伴重现性遗传学异常的类型，WHO 2008版为临时病种；WHO 2016修订版升级为正式病种，命名为AML伴CEBPA双等位基因突变（biCEBPA）；WHO 2022版修订为AML伴CEBPA基因突变（CEBPAmu），其中包括了双等位基因突变（biCEBPA）以及位于碱性亮氨酸拉链区（bZIP）的单突变（smbZIP-CEBPA）两种，诊断时仍需要外周血或骨髓中的髓系原始细胞≥20%，既往无化疗/放疗史，无其他重现性遗传学异常，无MDS或MDS/MPN病史，无MDS相关的细胞遗传学异常，非胚系突变。

国际共识（ICC）分类定义为AML伴CEBPA基因bZIP框内突变，也就是只接受发生在bZIP区CEBPA基因突变；其他类型的CEBPA突变，无论是单突变还是双等位基因，均不被视为独特的疾病组，且诊断时原始细胞比例仅需≥10%（见表1）。

表1 不同机构的AML伴CEBPA突变的诊断要点

综上，对于CEBPA突变的AML，ICC只包括框内bZIP CEBPA突变，可能是单突变形式也可能是双突变形式。而WHO 2022接受双等位基因CEBPA突变（如WHO 2016）以及位于该基因bZIP区域的任何类型的单一突变（见表1）。

其实，对于原始细胞≥20%的CEBPA突变的AML，WHO 2022和ICC的区别仅仅是很少部分，就是ICC不包括位于bZIP区外×bZIP区外形成的双突变（见图X在红色框的4类突变中，ICC不包括黄色箭头所指的类型，其它和WHO 2022一样）。

AML伴CEBPA突变的临床+MICM+预后特点

表2 AML伴CEBPA突变的临床+MICM+预后

什么是CEBPAbZIP框内突变及预后意义

主要队列中CEBPA突变的总结：A CEBPA突变的分布、B CEBPA突变的重叠模式

CEBPA （髓系转录因子CCAAT增强子结合蛋白α）蛋白主要由N端的转录激活结构域TAD区和C端的碱性亮氨酸拉链结构域bZIP区组成。在CEBPAmu中，分为单突变（CEBPAsm）与双突变（CEBPAdm），有2/3为CEBPAdm，可以理解为发生了2个突变位点（即bZIP区内×bZIP区外、bZIP区外×bZIP区外、bZIP区内×bZIP区内3种），通常是双等位基因N端的移码突变和C端的框架内突变；1/3为CEBPAsm（即bZIP区内、bZIP区外2种），也就是发生了一个突变位点。在CEBPAsm中，约有1/3发生于bZIP区内，有2/3发生在bZIP区外。

本例患者的突变为双突变，即在N端发生了移码突变，在C端发生了框内突变（即图X蓝色箭头所指的类型，详见患者分子生物学结果）；框内突变（in-frame）是指发生了3或3的倍数个碱基插入或缺失导致的基因突变，CEBPAbZIP框内突变，就是指发生在bZIP区域的突变形式为in-frame的突变。bZIP内CEBPAmu与良好的预后密切相关，而bZIP区外的CEBPAmu与良好的预后不相关。

之前的研究认为，野生型CEBPA（CEBPA wt）或CEBPAsm患者的复发风险为60%左右，而CEBPAdm患者的复发风险为40%左右，从而导致2016 WHO将CEBPAdm AML作为一个独特亚型，并被2017年ELN风险分类纳入低危组（见表3）。然而，随着后续研究证实，发生CEBPA-bZIP突变的AML患者，无论是单基因还是双等位基因突变，都具有良好的预后和相似的生物学特性。

最新版（2022年）指南包括NCCN（美国国立综合癌症网络）以及ELN（欧洲白血病网）均进行了新的调整，不再区分CEBPAsm和CEBPAdm，仅将bZIP-inframe-CEBPA （框内）突变归为低危组（见表4）。按照最新版ELN和NCCN指南，CEBPA突变AML患者分类新模式已经变成CEBPA基因bZIP区突变和CEBPA基因其他突变，这也是首次明确基因突变所处的位置对于AML患者的精准预后分层具有重要的指导意义。

表3 2017年欧洲白血病网（ELN）预后分层体系

表4 2022版ELN指南AML预后分层体系

案例分析

从MICM角度回顾分析本案例。诊断依据：

• 临床表现为中年男性，乏力，体重减轻，不除外血液病可能。

• 血常规提示白细胞正常，贫血，血小板减低，机器分类淋巴和单核细胞增高，淋巴瘤、MDS、AL或CMML等不除外。

• 形态学外周血原始细胞＞20%，符合AL特点；骨髓原始细胞＞20%，该类原始细胞具有较独特的特征，即原始细胞胞浆中易见大量的虫咬样空洞及Auer小体，POX阳性，形态考虑AML-M2，该形态与AML伴CEBPA突变有相关性。

• 流式细胞分析：恶性髓系原始细胞占52.67%，表达髓系标记，部分表达HLA-DR、CD7、CD15，此为AML伴CEBPA突变的常见流式特点。

• 细胞遗传学检测：正常核型。

• 分子遗传学检测：43种融合基因检测均阴性，NGS检测示CEBPA双等位基因突变，即在N端和C端同时发生了突变，且有一个CEBPA基因突变位于bZIP区，且突变形式为in-frame的突变。

综上，参照WHO（2016）造血与淋巴组织肿瘤分类诊断标准，综合诊断为AML伴CEBPA双等位基因突变（即AML伴biCEBPA）；按WHO （2022）版诊断标准，诊断为AML伴CEBPA基因突变。按ICC诊断为AML伴CEBPA 基因bZIP框内突变。因出现了bIZP框内突变，根据最新ELN和NCCN指南，归入低危组。

案例总结与体会

AML伴CEBPA突变的形态学特点目前没有明确的定性，但是整合多个已报道的案例，可总结出其具有一定的特殊形态学表现，即原始细胞胞浆中大量虫咬样空洞及Auer小体，见到此特征，再根据流式特点伴CD7表达，染色体常无特殊，可大概预测到可能为AML伴CEBPA突变，进一步结合分子生物学检查，不论是单突变还是双突变，根据WHO 2022即可诊断AML伴CEBPA突变，若突变发生在bIZP区的框内突变，归类低危组。

热爱细胞形态的人，通过细心观察，摸索细胞形态与疾病之间的关系，工作中会增添很多的乐趣和成就感，我们不妨多去挖掘形态与分子的关系，发现更多的疾病“恋爱伴侣”吧！

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本文来源丨检验医学网

责任编辑丨舒豪

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