慢性肾脏病患者“吃”中有学问

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慢性肾脏病(chronic kidney disease, CKD)是常见疾病，患病率10.8%。死亡率高，归因于肾脏病进展及其并发症，特别是蛋白质-能量消耗。膳食因素可能影响肾脏病的进展及其并发症。CKD患者学会“吃“，少有并发症，延缓肾功能进展，远离尿毒症

CKD患者“吃”因人而异，取决于肾小球滤过率（estimated glomeruar filtration rate, eGFR）、肾病类型(蛋白尿性或非蛋白尿性)、是否合并其他疾病(如糖尿病、高血压、心力衰竭)。对于大多数CKD患者，最佳膳食类似于终止高血压膳食疗法，即富含水果、蔬菜、豆类、鱼类、家禽类及全谷物的低钠膳食。

1. 不建议对CKD1-2期患者【eGFR≥60mL/(min·1.73m2)】的患者进行膳食调整。其膳食推荐与一般人群相同。

2. 对于大多数CKD3-4期患者eGFR＜60mL/(min·1.73m2)且未透析的患者，建议遵循以下膳食指南：

每日蛋白质摄入量为0.8g/kg。不推荐极低蛋白质摄入量[＜0.6g/(kg·d)]。对于eGFR＜60mL/(min·1.73m2)且无肾病综合征的患者，建议将每日蛋白质摄入量限制为0.8g/kg。针对eGFR降低者的营养学研究提示，将蛋白质摄入量降低至0.6g/(kg·d)是安全的[5-9]，但极低蛋白质膳食与远期死亡率增加有关[10]。对于CKD患者，轻度限制蛋白质的耐受性一般良好，不会引起营养不良，且能避免代谢性酸中毒。我们不限制肾病综合征患者（24小时蛋白尿≥3.5g；血清白蛋白<30g/L）的蛋白质摄入量。低蛋白膳食在肾病综合征中的安全性不明。富含植物来源蛋白质的膳食可能对CKD患者有益。这类膳食可减轻蛋白尿、减少CKD和延缓CKD进展、减少尿毒症毒素的生成、降低磷摄入、减少内源性酸生成，并可能降低死亡风险

富含蔬菜的膳食。

钠摄入量随个体的临床特征而异。对于有高血压、容量超负荷或蛋白尿的患者，建议钠摄入量＜2g/d[即，盐(NaCl)5g/d]。对于eGFR＜60mL/(min·1.73m2)且合并高血压、容量超负荷或蛋白排泄增多的特定CKD患者，建议钠摄入量＜2g/d(5g/d的盐)。对于eGFR下降，但无高血压、容量超负荷或蛋白排泄增多的患者，方案尚不明确。对于大多数患者，通常建议轻度限钠，即2.3g/d(盐5.75g/d)。但有一种情况例外，即偶发的耗钠CKD患者。不建议将钠摄入量减至＜1.5g/d(即，盐＜3g/d)。此外，极低钠摄入量与死亡率增加有关。限盐的益处可能包括：降低血压；延缓肾病进展至终末期肾病；改善心血管结局。

钾的摄入量应根据血清钾水平而定。若钾水平正常，则不限制膳食钾。若钾水平较高，应限制膳食钾的摄入。一般而言，在eGFR降至＜30mL/(min·1.73m2)之前，不必限钾。但不同患者间存在个体差异，一些eGFR值较高且正在使用血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素ll受体拮抗剂的患者需要限钾，以维持血清钾水平正常。对于3-4期CKD患者，即eGFR为30-59mL/(min·1.73m2)，钾摄入量为2-4g/d，同时推荐处于CKD更早期阶段的患者不限钾。这类患者高钾膳食可降低CKD患者的eGFR下降速率。一般人群摄入高钾膳食的其他益处包括：收缩压降低、脑卒中风险降低，以及骨密度提高。不过，钾摄入量与CKD进展和CKD患者死亡的关联仍有争议；CRIC研究报告显示，钾摄入量更高者的CKD进展风险更高，但全因死亡风险并非如此。研究分析发现，钾摄入量较高与全因死亡风险较低相关，但与肾衰竭无此关联。

一些医生将钙摄入总量(包括膳食来源和药物来源的钙)目标值定为≤1.5g/d，而另一些医生倾向于更严格的目标值，即≤1.0g/d。指南建议，未使用活性维生素D类似物的3-4期CKD成人患者的钙摄入总量(膳食来源与药物来源)限制在0.8-1.0g/d。晚期CKD患者补充2-4g/d的钙可导致甲状旁腺激素水平受到抑制。然而，给予血液透析患者含钙的磷结合剂可导致血管钙化增加，伴有多余的钙在组织中沉积，导致转移性钙化。

即使血清磷水平正常，磷的最大摄入量均为0.8-1g/d；这膳食中的磷应来源于诸如肉类和蛋类这种生物价值高的食物。尚不清楚非透析CKD患者采取膳食限制能否显著改变血清磷水平。对于血清磷和PTH水平正常的患者，不限制膳食磷摄入量。在一般人群和CKD患者中，血清磷水平较高与心血管风险增加相关。相比有机磷酸盐，无机磷酸盐的生物利用度要高得多，故应尽可能避免富含无机磷酸盐的来源，例如深加工食品。有机磷酸盐(即，来源于未经加工的食物)必须经胃肠道酶促反应水解才可被吸收。相比之下，富含易于吸收的无机磷酸盐(如在加工食品或预制食品中的防腐剂)的食物会导致远多于此的磷被吸收。膳食磷酸盐负荷与蛋白质含量密切相关。如上所述，采用植物来源蛋白质可能有益于控制磷负荷。植物来源的磷的生物利用度最低，谷物中磷的生物利用度仅为50%。

最大热量摄入量为25-35kcal/(kg·d)。脂肪的摄入量应限制在每日热量摄入量的30%以下，其中饱和脂肪的摄入量限制在热量摄入量的10%以下。在CKD患者中，肥胖与心血管事件的发生和进展以及死亡相关。

膳食纤维摄入量为25-34g/d。膳食纤维是不易消化的碳水化合物和木质素。膳食纤维的最佳来源包括豆类、坚果、水果和全谷物。居民膳食指南推荐，每日膳食纤维摄入量为14g/1000kcal，男性每日最多摄入34g，女性最多28g。上述膳食纤维推荐摄入量是基于大量临床研究表明，摄入膳食纤维具有抗心血管疾病、糖尿病、癌症和全因死亡的保护作用。基于现有数据和来自一般人群的间接证据，纤维摄入很可能具有抗CKD进展和死亡的保护作用，应尽量鼓励CKD人群摄入较多的膳食纤维。由于水果和蔬菜中的钾含量高，许多CKD患者和透析患者被劝告避免这些食物。这可能进一步导致CKD人群的膳食纤维摄入量不达标。然而，或许可以适度摄入低钾的水果和蔬菜。

总之，CKD患者掌握了吃的学问，有利于延缓CKD进展速度，改善其预后，CKD患者在膳食管理中碰到问题可咨询肾脏病专科医生或专业营养师。

作者：上海交通大学医学院附属第六人民医院

肾病科

吴险峰 简桂花 汪年松

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