真秒赔时代来了！蚂蚁保如何用AI大模型实现医疗险规模化“秒赔”

保观 | 聚焦保险创新

由于近期公众号推送机制改变，欢迎您在公众号首页点击右上【···】，将保观设为“星标”，及时跟踪行业最新资讯

一直以来，保险行业的理赔数字化、理赔时效等指标被广泛关注。为了应对理赔复杂、理赔慢等难题，行业内不断实现理赔服务线上化，力求通过科技能力提升用户的理赔体验。

9月2日，蚂蚁保宣布上线“秒赔”服务，并率先和入选“安心赔”的保险机构进行试点。目前，阳光财险成为首家试点保险公司，并在医疗险理赔中实现规模化覆盖。数据显示，阳光财险在蚂蚁保平台81%以上的门诊险和50%以上的住院医疗险的赔付案件，已经实现秒级结论审核。

事实上，“秒赔”服务在保险行业并非新概念，但鲜有提及该服务的覆盖率。而如今蚂蚁保推出“秒赔”服务，并在医疗险理赔中实现规模化覆盖，这究竟意味着什么？理赔科技又在其中发挥着怎样的作用？

医疗险秒赔规模化仍陷困局，

破除痛点需进一步创新

理赔是发挥医疗险价值的核心环节，直接关系到保险保障功能的具体实现，同时也是客户体验的重要构成部分。

与保险价值链上的其他任何环节一样，医疗险理赔同样受益于数字化的普及以及创新技术的应用，例如OCR技术、知识图谱的应用，在一定程度上解决了因医疗险理赔频次高、理赔材料繁杂造成的作业门槛高以及审核对专业医疗以及保险专业知识的深度要求而形成的理赔痛难点。

体现在效果上，中国银行保险报梳理50余家人身险公司的上半年理赔服务报告发现，上半年整体理赔速度均有所提升，各公司理赔平均时效多在两天内。此外，多家人身险公司持续深化理赔直付服务，将医疗数据与保险理赔服务场景深度融合，通过与医保、医疗机构合作，为客户提供理赔案件快速处理、保险金快速给付的新型理赔服务模式。

需要指出的是，虽然业内一直在优化理赔流程，但理赔环节仍然存在一些问题，例如秒赔服务的规模化。

作为中国保险业近年来兴起的一个概念，“秒赔”指的是保险公司在收到理赔申请后，能够在极短时间内完成审核和赔付，通常在几秒到几分钟内完成。然而，从行业实际的操作来看，“秒赔”通常的应用场景较为局限，需要限定在理赔金额较小、责任清晰的简单案件。此外，“秒赔”服务并没有真正实现规模化。

据蚂蚁保理赔负责人方勇表示，真正的“秒赔”服务不应该只依托于极限的理赔案例，也不仅只包含社保经办、代办类条款及逻辑相对简单的业务，而应该在更大的商业个人保险范围内，让更多消费者享受到“秒赔”的服务体验。

AI大模型破解理赔时效，

蚂蚁保实现医疗险“秒赔”服务广覆盖

自OpenAI于2022年11月推出ChatGPT、并接连进行迭代升级，推出GPT-4等大语言模型后，各行各业受益良多，对技术的应用迎来了一次大飞跃，例如将大模型用于客户交互、转录临床记录以及理赔和数据挖掘等等。

针对上述提到的“秒赔”难以规模化的难题，大模型带来了解决思路。南京大学商学院金融与保险学系副教授孙武军认为，“规模化‘秒赔’背后需要高效的数据处理能力、先进的风险评估模型以及自动化的理赔流程。”

基于这一出发点，蚂蚁保通过生成式大模型技术，整合了丰富的医学和保险知识，让大模型变得更聪明和专业，能读懂医疗文档，并理解保险条款，通过大模型思维链推理出理赔结论，将审核时间缩短到秒级，实现医疗险0人工参与、秒级自动化审核。

具体来看，“秒赔”直击了材料繁多复杂和审核门槛高两大难题，涵盖了“提取”和“审核”两个模块。

快速理赔难以规模化的第一重因素是，理赔材料种类繁多、数据量大、信息提取复杂，且容易造成误差风险。为此，“秒赔”服务的“提取”模块以蚂蚁自主研发的4032 * 4032高分辨率视觉编码器为依托，辅以AI智能文档相机等技术，可用于提取出入院小结、穿刺病例报告、超声心动图、费用明细、发票等107种人身险理赔凭证，准确率达99%。

以这一模块的高分辨率视觉编码器为例，该技术有效解决模糊、遮挡、叠字、信息缺失等难题，能够确保医疗报告、票据等图像数据在被读取和分析时，不会丢失任何关键信息，从而提高完整性和准确性。

与此同时，借助多方安全计算技术，在获得用户授权以后，通过票据直连技术自动化访问报案相关票据，大幅度简化用户整理票据的流程，实现了数据自动化获取。这些环节叠加整合，能够解决目前理赔材料复杂繁多的痛点，加速了材料处理过程，进而能够加速整个理赔流程。

另一方面，“秒赔”的提取模块还依赖于极致的视觉token压缩，最多支持200页图像输入，让用户轻松完成理赔报案。通过极致的压缩技术，单个文档所需Token的数量大幅减少，能够降低处理和分析图像所需的计算资源，高效解决理赔案件中文档、图片中高信息密度的识别难题。

快速理赔难以规模化的第二重因素是理赔审核门槛高，需要具备专业的保险以及医疗知识。针对这一点，“秒赔”服务的“审核”模块借助了大模型技术，通过大量保险、医学知识的注入，让大模型能读懂病历，理解条款，理赔审核过程和理赔专家作业过程完全一致。

因此，蚂蚁保此次“秒赔”服务的推出，一方面依赖于大模型的发展，另一方面依赖于医疗电子票据的广覆盖。对此，蚂蚁集团保险事业群首席技术官孙振兴表示：“近年来，政府机构不断推动医疗电子票据的普及，这一举措为秒赔服务的规模化发展提供了可能。”

目前，蚂蚁保的“秒赔”服务在阳光财险首次进行了试点。数据显示，阳光财险符合条件的医疗险理赔平均审核时效为25秒，每个月的理赔服务人次数万笔。以占比达到所有赔付案件的99%、800元的赔付门槛来看，在赔付案件中，“秒赔”服务处理的案件占比达到81%以上。在住院医疗险中，以1万元的赔付门槛为标准，“秒赔”服务处理的案件占比达到50%。

可以看到，蚂蚁保的“秒赔”服务延续了在提升理赔上的逻辑一致性，即通过前沿技术应用，提升理赔，缩短理赔时效，助力保险公司实现降本增效、提升客户体验的目的，同时促进客户及时获得保障。

拥抱前沿科技 蚂蚁保构建理赔“新范本”

一直以来，蚂蚁保针对理赔规则难、理赔申请复杂以及获赔慢等痛难点，不断上线医院查查、疾病查查、交互式理赔等工具和服务，和保险机构共建了高质量理赔服务“安心赔”，从“全程协赔”和“速度保障”两方面进行服务升级，并承诺门诊险2日时效、住院医疗险4日时效。此次“秒赔”服务的规模化推出，意味着“安心赔”的理赔审核时效进一步提升。

蚂蚁保表示，未来将开放“秒赔”服务和技术，将其对接给蚂蚁保平台上产品和保险公司，根据不同险种对模型做调整，帮助保险公司降低人工审核成本，提升用户体验。

目前，蚂蚁保的“秒赔”服务已经在门诊险和住院医疗险实现规模化，但可以预见的是，未来随着技术进一步发展，蚂蚁保也会基于已有和新出现的理赔痛难点，进行更多创新，为更多险种、更多保险公司推出适用于具体应用场景、具体险种的理赔解决方案。

技术的每一次迭代升级，都将使保险行业受益，都会伴随着保险价值链的变革焕新。“秒赔”服务在为行业提供切实解决方案的同时，也在更宏观的层面上，提供了一个保险如何借势技术发展、提升服务的具体范本。

保观知识星球