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跗骨窦入路手把手教学
跟骨骨折 是临床常见的损伤，占足部骨折的17%。跟骨骨折通常骨折移位明显，保守治疗无法有效复位塌陷的后关节面，重建跟骨高度和宽度，因此大部分跟骨骨折需手术治疗。
“外侧L形扩大入路”显露充分，可在直视下复位，因此在很长一段时间内作为跟骨骨折内固定的金标准，然后其手术创伤大，术后伤口相关并发症率高，使得临床医生不得不考虑采用其他切口。
跗骨窦入路作为目前主流的跟骨内固定入路，创伤小、软组织激惹小、伤口并发症率低，已逐渐替代传统入路。跗骨窦入路也有其特点，如易损伤肌腱、神经，显露欠充分等，对低年资医生来说仍具有一定的技术壁垒，为此，本文介绍跗骨窦入路的详细步骤，供临床医生参考。
手术步骤
■步骤1：患者体位与C臂机位置。
患者呈健侧卧位，患侧足外侧朝上，患足垫高，利于透视轴位。
■步骤2：手术切口。
切口起自外踝尖，沿第4跖骨基底部方向延伸，长约5cm。该切口暴露时应注意保护腓神经及腓肠神经，在找寻腓骨肌腱后，自腓骨肌腱上方进入显露。沿跟骨外侧壁分离软组织。
■步骤3：复位跟骨内侧壁。
在复位内侧壁前，需评估内侧壁是否稳定。对不稳定的内侧壁，需先行复位并固定。以距骨下方软骨面作为参考，通过骨折断端撬拨复位内侧壁，复位后经距骨置入一枚1.6mm克氏针固定内侧壁，克氏针置入需在胫骨前肌腱内侧或趾伸肌腱外侧，避免损伤胫前血管神经束。
■步骤4：复位跟骨结节。
跟骨骨折的典型移位为跟骨高度和Böhler角丢失，并伴有内翻畸形。通过跟骨结节后下部的切口置入一枚5mm斯氏针，穿透双侧皮质，作为操纵杆来复位结节骨块。此时需要适度的轴向和内翻牵引，通过透视跟骨轴位评估复位情况，如复位满意，则从跟骨结节内下方分别打入2枚1.5mm克氏针将其固定与内侧骨块。
■步骤5：复位距下关节面。
待纠正跟骨内翻和短缩后，可在直视下复位距下关节面。经软骨下骨置入1-2枚2.7mm拉力螺钉固定距下关节面骨块，螺钉需打入内侧皮质以实现双皮质固定。将钉帽埋入骨面，避免影响置入钢板。如复位后跟骨缺损较多，可植骨支撑，最后复位外侧壁。
■步骤6：置入钢板螺钉。
钢板后方覆盖跟骨结节，前方靠近跟骰关节面，但需避免将螺钉置入跟骰关节，钢板的中间段沿距下关节面放置。侧位透视钢板位置满意后，首先在钢板中段的加压螺钉孔打入1枚3.5mm加压螺钉，将钢板紧贴跟骨外侧壁。并依次置入各螺钉，跟骨结节部螺钉通常需要另加小切口置入。
本文来源：骨科青年
责任编辑： 向宇
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