智读指南 | 支修益教授深度解读《直径≤2 cm肺结节胸外科合理诊疗中国专家共识（2024）》

前言

随着低剂量计算机断层扫描技术的广泛应用和公众健康意识的提高，越来越多肺结节被早期发现。肺结节，尤其是直径≤2 cm的结节，由于存在进展为肺部肿瘤性病变的可能，已成为临床诊疗中亟待解决的问题。近日，国内胸外科领域近百位专家反复商讨后制定的《直径≤2 cm肺结节胸外科合理诊疗中国专家共识（2024）》（以下简称“共识”）发布，共形成29条共识；主要根据肺结节的大小、成分、发病部位等不同特征，提出具有针对性的筛查、随访、诊断准则，以及个体化治疗、手术方案及术后快速康复的推荐。医脉通特邀共识主编之一、首都医科大学宣武医院胸外科支修益教授为我们解读共识的主要内容。

共识主要内容

01

肺结节（≤2 cm）的筛查规范

共识1：肺部低剂量计算机断层扫描（LDCT）作为筛查肺部肿瘤的关键检查，推荐40岁及以上人群每年完善肺部LDCT筛查，40岁以下人群每2～5年完善肺部LDCT筛查（ⅡA）。

共识2：肺结节可新定义为影像学上长径≤2 cm的密度增高的肺部病损，不伴有肺门淋巴结肿大、肺不张或胸腔积液（ⅡB）。

共识3：参照美国放射学会Lung-RADS v2022分级，将肺结节分为低危、中危、中高危、高危，并采取对应的随访及干预措施（ⅡA）。

共识4：肺结节（≤2 cm）随访中考虑出现进展的指标包括：最大径增大2 mm，实性成分增加，密度增高，血管、胸膜改变等高危因素增加（ⅡA）。

02

肺结节规范化诊疗推荐

2.1 <6 mm肺结节规范化诊疗推荐

共识5：首次发现微小纯磨玻璃结节（pGGN）（<6 mm）建议结合危险因素决定年度复查肺部高分辨率计算机断层扫描（HRCT），如随访后无变化，建议继续年度随访；如复查后进展，建议缩短随访时间间隔至3～6个月（ⅡB）。

共识6：首次发现微小混合磨玻璃结节（mGGN）（<6 mm）建议结合危险因素决定年度复查肺部HRCT，如随访后结节无变化，建议继续年度随访；如复查后结节进展，建议每3～6个月复查肺部HRCT或评估采用穿刺等其他辅助诊断手段（ⅡB）。

共识7：首次发现微小实性结节（低危）（<6 mm）建议年度随访肺部CT（ⅡB）。

共识8：首次发现微小实性结节（高危）（<6 mm）建议3个月复查肺部HRCT，如随访后结节无变化，则延长至6～12个月随访；如复查后结节进展，建议每3个月复查肺部HRCT或评估采用穿刺等其他辅助诊断手段（ⅡB）。

2.2 6～10 mm肺结节规范化诊疗推荐

共识9：首次发现6～10 mm pGGN/mGGN建议3个月复查肺部HRCT，如随访后结节无明显变化，建议每半年复查肺部HRCT；如随访后结节进展，建议手术治疗或每3个月复查肺部HRCT（ⅡB）。

共识10：首次发现6～10 mm 实性结节（低危）建议6个月复查肺部HRCT，如随访后结节无明显变化建议每1年复查肺部HRCT（ⅡB）。

共识11：首次发现6～10 mm 实性结节（高危）建议1～3个月复查肺部HRCT，如随访后结节无明显变化，建议每6个月复查肺部HRCT；如随访后结节进展，建议手术治疗或每3个月复查肺部HRCT（ⅡB）。

2.3 10～20 mm肺结节规范化诊疗推荐

共识12：首次发现10～20 mm pGGN建议3～6个月复查肺部HRCT，如复查后无明显变化或进展，建议手术治疗或每3～6个月复查肺部HRCT；如复查后进展，建议手术治疗（ⅡB）。

共识13：首次发现10～20 mm mGGN建议3个月复查肺部HRCT，如复查后无明显变化或进展，建议手术治疗或每3～6个月复查肺部HRCT；如复查后进展，建议手术治疗或PET-CT等手段进一步评估（ⅡB）。

共识14：首次发现10～20 mm 实性结节（低危），建议6个月复查肺部HRCT或PET-CT，如随访后结节无明显变化，建议每1年复查肺部HRCT（ⅡA）。

共识15：首次发现10～20 mm实性结节（高危），建议1个月复查肺部HRCT或PET-CT，如随访后结节无明显变化，建议单次PET-CT评估或每3个月复查肺部HRCT；如随访后结节进展，建议手术治疗或PET-CT等手段进一步评估（ⅡA）。

2.4肺结节位置相关规范化诊疗推荐

共识16：胸膜下结节，如考虑恶性可能，可提升手术优先级。深部结节，如考虑恶性度不高，建议降低手术优先级。部分优势结节楔形切除手术，可评估行无管（免胸腔引流管、导尿管、气管插管等）手术，甚至日间手术（ⅡA）。

2.5肺结节CT值相关规范化诊疗推荐

共识17：在薄层CT（1～2 mm层厚）肺窗中，平均CT值>-300 Hu的pGGN，建议提高手术优先级；平均CT值<-600 Hu的pGGN建议优先保守治疗（ⅡB）。

03

肺结节手术治疗规范化推荐

共识18：肺叶切除加纵隔淋巴结清扫是治疗可切除非小细胞肺癌的标准术式，在外科技术可行且不违反肿瘤治疗标准的前提下，建议可优先采用微创手术（包括胸腔镜手术、机器人辅助手术）（ⅡA）。

共识19：对位于肺外1/3、直径≤2 cm，CTR≤ 0.25的GGN首选楔形切除，加或不加肺门淋巴结采样（ⅡA）。

共识20：对位于肺外1/3、直径≤2 cm，CTR> 0.25且<0.5的肺结节可选择肺楔形切除术或肺段切除，加肺门和肺内淋巴结清扫，不强制纵隔淋巴结清扫；当出现切缘不足或淋巴结转移时，应行肺叶切除（ⅡB）。

共识21：对位于肺内2/3、直径≤2 cm、CTR≤ 0.5，首选肺段切除加肺门和肺内淋巴结清扫，不强制纵隔淋巴结清扫；当出现切缘不足或淋巴结转移时，应进行肺叶切除（ⅡB）。

共识22：对直径≤2 cm、CTR>0.5，可选择肺段切除术或肺叶切除加肺门和纵隔淋巴结清扫（ⅡB）。

共识23：纯磨玻璃肺部结节楔形切除冰冻切片证实切缘阴性，无瘤切缘应至少>5 mm。含实性成分肺部结节楔形切除冰冻切片证实切缘阴性，无瘤切缘应大于肿瘤最大直径（ⅡA）。

共识24：患者全身状况无法耐受肺叶切除术或手术风险过高，经综合评估后，可选择妥协性肺楔形切除术，术后辅以其他非手术治疗方案。如无法耐受任何手术，则建议穿刺、气管镜活检等方法明确病理后，根据相应结果行保守治疗（ⅡA）。

04

多发肺结节规范化诊疗推荐

共识25：同时多发肺部高危实性结节（0.6～2.0 cm），建议以明确诊断为首要目标，可选择PET-CT、穿刺病理活检、手术活检以及结合分子遗传学检测等做出诊断，根据诊断进行对应治疗（ⅠA）。

共识26：同时性多发肺部GGN，如存在高危病灶，应以切除高危病灶为主要目标，在符合肿瘤学原则基础上，以尽可能保留肺功能为宜，而不应以切除所有结节为目标，优先推荐亚肺叶切除，不推荐行全肺切除术（ⅠB）。

共识27：双侧同时多发肺部GGN，谨慎选择同期手术，同期手术时应先行手术切除范围较小的一侧，以确保对侧手术的安全实施；分期手术时则应先切除主病灶，二期间隔6～8周及以上再行对侧手术（ⅡB）。

05

肺结节术后康复诊疗规范化推荐

共识28：围术期建议可在安全的前提下，利用数字诊疗技术，遵循ERAS理念，达到术后早期康复（IA）。

共识29：液体活检、MRD等新技术有利于早期识别肺部肿瘤复发（ⅡB）。

专家解读

专家简介

支修益 教授

• 首都医科大学肺癌诊疗中心主任

• 清华大学临床医学院肺癌中心主任

• 首都医科大学宣武医院胸外科首席专家

• 北京清华大学长庚医院胸外科首席专家

• 中国控制吸烟协会副会长

• 中国癌症基金会副秘书长

• 中国胸外科肺癌联盟主席

• 中国抗癌协会科普部部长

• 北京医学会胸外科分会创始主任委员

• 中华医学会胸心血管外外科分会常委

• 北京医学教育协会胸外科分会主任委员

• 北京爱谱癌症患者关爱基金会副理事长

• 《中国胸心血管外科临床杂志》副主编

• 中国医药教育协会肺癌医学教育委员会主任委员

解读方向

• 本共识撰写的初衷及亮点；

• 本共识主要解决了哪些临床争议问题；

• 本次共识的发布对促进肺结节的规范化诊疗和管理起到怎样的积极意义?

《直径≤2cm肺结节胸外科合理诊疗中国专家共识（2024）》的撰写，旨在应对当前肺结节检出率显著增加但临床管理参差不齐的现状。随着低剂量计算机断层扫描（LDCT）技术的广泛应用和公众健康意识的提升，越来越多的肺结节被早期发现，尤其是直径≤2cm的肺结节，其潜在恶变的风险成为临床关注的重点。本共识在“不过度治疗”与“不错过恶性结节”的两“不”原则指导下，基于国内外大型临床研究数据和现有指南，通过国内近百位胸外科专家的反复讨论与修订，最终形成了29条具有针对性的诊疗推荐。

本共识的亮点在于其全面性和实用性。共识明确将≤2cm的肺结节作为重点讨论对象，因为这一范围内的结节在外科治疗策略上与传统大于2cm的肺部病灶存在显著差异。这一界定有助于临床医生在面对不同大小的肺结节时，能够采取更为精准的诊疗措施。共识不仅详细定义了肺结节的分类与特征，还根据结节的大小、成分、发病部位等特征，提出了具体的筛查、随访、诊断准则以及个体化治疗、手术方案和术后快速康复的推荐。此外，共识结合了人工智能（AI）辅助诊断的最新进展，进一步提高了肺结节筛查的效能，减少了漏诊率。

本共识主要解决了以下临床争议问题：1) 对于直径≤2cm的肺结节，如何界定手术适应证及术式，特别是亚肺叶与肺叶术式的选择；2) 磨玻璃结节与实性结节在临床诊疗上的差异，以及如何在手术适应证的选择上体现不过度治疗；3) 多发结节的外科手术合理诊疗策略，如何在多维度、多因素评价的基础上选择保全肺功能的外科治疗策略；4) 围术期肺结节全程管理的微创理念与临床实践价值，包括日间手术、周末手术等。

本次共识的发布对促进肺结节的规范化诊疗和管理起到了积极意义。它不仅为临床医生提供了明确的诊疗指南，减少了过度诊断和过度治疗的现象，而且通过推广微创手术和加速康复外科（ERAS）的理念，提高患者的生活质量。此外，共识还强调了个体化治疗的重要性，鼓励医生根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案，从而为患者提供更加精准和有效的医疗服务。通过这些措施，共识有助于提高我国肺结节的诊治水平，为未来临床研究的推进指明方向和设立目标，激发更多的研究成果，为制定更加完备和规范的共识指南积累循证医学证据。

编辑：Faline

审校：支修益 教授

排版: Yian

执行：Faline

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