脑静脉血栓形成诊疗要点更新啦，这13点一定要掌握！

*仅供医学专业人士阅读参考

有哪些更新要点呢？已总结在文末

撰文：静心

脑静脉血栓形成（CVT）是指硬脑膜静脉窦或脑静脉内血凝块的形成，在卒中病例中仅占0.5%-3%，却对年轻人、育龄妇女及凝血异常者构成显著威胁。尽管多数CVT患者预后良好，存活率高且无残疾，但持续存在的慢性症状严重影响生活质量。

近期，美国心脏病学会（AHA）基于日益丰富的循证医学证据与临床实践经验，对2011年发布的CVT诊断与治疗科学声明进行了全面更新[1]。此次更新重点在于CVT的诱发因素、影像诊断以及治疗的最新进展等，并提出了一个优化治疗算法，旨在为患者提供更为精准、有效的诊疗路径。

现将重点更新内容整理如下，以飨读者~

图1：共识发表于Stoke

CVT临床表现多样，年轻女性高发！

CVT的临床表现复杂多样，亟需临床医生保持高度警觉。其症状可能源于颅内压增高，或是伴随有/无占位效应的局灶性实质损害，最常受累的部位如图2所示，具体症状详见表1。相较于其他脑卒中类型，CVT的症状往往较为隐匿，多数患者发病后超过48小时方显端倪，但也有少数病例呈现急性起病。

CVT的易感因素在多数患者中已得到确认，这些因素可能呈短暂性或慢性存在（如表2所示）。值得注意的是，年轻女性群体中CVT的发病率显著较高，其中口服避孕药使用及妊娠/产褥期是两大主要风险因素。口服避孕药及含雌激素的激素疗法可致CVT风险增加近8倍，且这种风险可能与肥胖存在叠加效应。

此外，一系列获得性血栓形成条件如抗磷脂抗体综合征、JAK2突变、恶性肿瘤及自身免疫性疾病（如Behcet病和炎症性肠病）均被证实为CVT的危险因素。遗传性血栓倾向，如蛋白C和蛋白S缺乏、凝血因子V Leiden突变等，也与CVT的发生相关联。

在既往报告中，一些常见的一过性诱发因素同样不容忽视，包括感染（如新冠肺炎、头颈部感染）、脱水状态、特定药物使用（如皮质类固醇、L-天冬酰胺酶）以及疫苗诱导的血栓性血小板减少症（VITT）。

同时，机械性因素（如头部创伤、神经外科手术）及压迫性病变（如脑膜瘤压迫静脉窦）也被认为是CVT的潜在诱因。综上所述，CVT的发病机制复杂多样，需综合考虑多种因素进行诊断与预防。

图2：脑静脉系统的解剖结构及CVT的分布。

CVT中静脉窦受累的普遍性。百分比可能超过100%，因为许多患者可能涉及超过一个静脉窦。请注意，颈内静脉血栓形成表示其与CVT同时存在的普遍性（而非单独存在）。

表1：CVT的具体症状

表2：与CVT相关的易感因素或医疗状况

CVT症状较隐匿，看影像学如何助力精准诊断！

☞ 脑血管造影诊断CVT

在脑血管造影诊断CVT的流程中，初步筛查阶段依赖于常规计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI），这对急性非特异性患者尤为关键。这些技术通过捕捉血栓的直接影像、静脉充盈异常及静脉阻塞引发的脑实质与血管病变，为CVT的疑似诊断提供重要依据。

◁CT：薄层CT的普及极大地促进了脑内血栓的直接观察（图3A-D）。在非对比CT图像中，血栓因血红蛋白与红细胞的聚集而显示为高密度影，即致密血管征（图3B-E），这一特征在疾病初期至14天内尤为明显，并可能伴随束带征、串珠征或致密三角征等特征性改变（图3E）。

此外，CT还能通过识别特定的梗死模式、跨供血区的低密度区及皮层下未受累区域，间接支持CVT的诊断。同时，CT在显示CVT常见并发症如出血方面也表现出色，尤其是双侧或多灶性出血，显示更为清晰（图3F），为临床决策提供了重要信息。

◁ MRI：可直观展示血栓（图4），但初期信号变化复杂，易与血肿混淆。需结合时间飞跃MRV、梯度回波、磁敏感加权或增强MRV确诊，后者对微小血栓（图4B）如皮质静脉血栓高度敏感。此外，MRI在检测静脉阻塞所致脑实质病变方面较CT更为敏感（图4A、C、D），这些病变常跨越多个动脉供血区，且可能呈双侧分布。

☞ CVT的确诊

当进入确诊阶段，CT静脉造影（CTV）和磁共振静脉成像（MRV）成为CVT诊断的金标准。数字减影血管造影通常只在考虑侵入性治疗时使用。

◁ CTV：凭借其清晰的成像能力，能够精准描绘大脑浅深静脉系统，血栓表现为明显的充盈缺损，特别是“上矢状窦空三角征”，有效区分于蛛网膜颗粒。多项研究已证实，尽管在检测皮质静脉血栓形成方面可能略逊于MRI，但CTV在CVT诊断中具有高敏感性和高特异性。

◁ MRV：作为一种非侵入性检查，无需造影剂，通过TOF或相位对比技术实现，并可选用钆造影剂增强以提高诊断精确度（图4E-F）。增强MRV对细微静脉内血栓高度敏感，能直接评估管腔充盈，且与CTV在敏感性和特异性上相当，擅长区分低血流与静脉窦发育不全。

图3：非对比CT对脑静脉窦血栓形成的典型发现

图4. 脑静脉窦血栓形成在磁共振成像中的典型发现

急性CVT治疗首选低分子肝素，维生素K拮抗剂与DOACs共用于长期管理！

目前，CVT的治疗策略已多元化，包括口服抗凝治疗、血管内治疗（EVT）及去骨瓣减压术。EVT虽理论上能加速再通，但鉴于其伴随的高死亡率风险，通常仅作为临床恶化或标准治疗失败时的抢救手段。而去骨瓣减压术，则专为急性重度CVT且存在脑疝高风险的患者设计，旨在挽救生命。

抗凝治疗作为CVT治疗的核心，近年来取得了显著进展。其核心目标是阻断血栓扩展、促进血管再通，并预防静脉血栓栓塞（VTE）复发。低分子肝素（LMWH）因其操作简便、抗凝效果可预测，以及出血风险较低，已成为CVT急性期治疗的首选。

随后，患者会逐步过渡到口服维生素K拮抗剂（VKA）进行长期管理，治疗时长依据患者个体风险因素可调整至3至12个月，甚至更长。随着研究深入，直接口服抗凝剂（DOACs）在CVT治疗中也展现出潜力，临床试验如RE-SPECT CVT[3]和SECRET[4]证实了其有效性与安全性，尤其在降低颅内出血风险上表现突出。

然而，DOACs在CVT治疗中的应用仍面临诸多待解问题，包括最佳用药时机、剂量调整策略以及患者选择标准等，这需要未来更多研究来明确。同时，对于孕妇、哺乳期妇女及癌症患者等特殊人群，DOACs的使用需谨慎评估，并强调个体化治疗方案的制定。

在CVT患者的长期管理中，停用口服抗凝剂后是否采用阿司匹林作为VTE的二级预防措施是一个备受关注的问题。尽管证据有限，但阿司匹林在预防VTE复发方面的潜力不容忽视。因此，在制定CVT长期管理计划时，应全面考虑患者特征，采取共同决策模式，为患者量身定制最适合的个性化治疗方案。本共识提出的算法如图5。

此外，针对由免疫学血栓性血小板减少（VITT）引发的CVT，尽管其发病率较低，但预后严重，死亡率较高。对于疑似VITT的病例，建议进行血小板因子4抗体检测，并避免使用肝素。治疗方案应包括免疫球蛋白、类固醇及非肝素抗凝剂的使用，待血小板计数恢复后再转用DOAC进行后续治疗。

图5：CVT管理建议算法。

最后，本声明的关键临床实践要点总结如下：

• CVT要求出现常见症状和已知诱因（妊娠、产褥期、使用口服避孕药、血栓形成）或人口统计因素（年轻女性）的患者高度怀疑。

• 发现了新的易感条件（肥胖，COVID-19，疫苗诱导的血小板减少症）（更新）。

• MRI/MRV是推荐的脑静脉系统的无创性检查，以确认诊断。在资源有限或预检概率较低的中心，CT/CTV是一种合理的替代方法。

• 对比增强磁共振成像、梯度回波或感度加权成像序列是诊断皮质静脉血栓的推荐技术（更新）。

• CVT的主流初始治疗包括肠胃外肝素，然后根据潜在病因过渡到口服VKAs 3至12个月，如果接受药物治疗后仍出现神经功能恶化的患者或有抗凝禁忌症的患者使用的，在血栓性疾病或复发性 VTE，则无限期治疗（图5）。

• 根据回顾性和前瞻性随机研究，DOACs似乎是VKAs的安全有效替代选择（更新）。

• CTV或MRV中识别静脉再通以指导抗凝持续时间的策略仍然不确定（更新）。

• 鉴于缺乏对照研究，EVT仅用于有血栓形成证据的患者，用于尽管接受药物治疗但仍有神经恶化迹象的患者，或用于有抗凝禁忌症的患者（图5）（更新）。

• 尽管证据水平较低，但减压手术是一种挽救生命的方法，可能会改善患有晚期脑疝临床症状的患者的功能预后。

• 对于在妊娠期间患CVT的女性，应在整个妊娠期间持续使用全剂量抗凝剂的LMWH，并在产后至少6周内继续使用目标国际正常化比率为2.0-3.0的LMWH或VKA（总疗程至少为3个月）。

• 有CVT病史的女性计划未来妊娠，不是禁忌是合理的。通常建议在将来的妊娠和产后期间使用LMWH进行预防。

• 儿童人群的CVT在新生儿中比儿童更常见，脱水、缺铁、贫血或头部外伤的人群中。肠外抗凝也是一线治疗方法，随后至少要服用 6 周的 LMWH、VKA 或利伐沙班。

• VITT 和CVT可能在接种基于腺病毒的SARSCoV-2 疫苗几天或几周后发生（很少发生），通常表现为新发头痛和血小板减少；这需要血液病专家和多学科团队的专业治疗（更新）。

参考文献：

[1]Saposnik G, Bushnell C, Coutinho J M, et al. Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis: a Scientific Statement from the American Heart Association[J]. Stroke, 2024, 55(3): e77-e90.

[2]Saposnik G, Barinagarrementeria F, Brown Jr R D, et al. Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke, 2011, 42(4): 1158-1192.

[3]Ferro J M, Coutinho J M, Dentali F, et al. Safety and efficacy of dabigatran etexilate vs dose-adjusted warfarin in patients with cerebral venous thrombosis: a randomized clinical trial[J]. JAMA neurology, 2019, 76(12): 1457-1465.

[4]Field T S, Dizonno V, Almekhlafi M A, et al. Study of rivaroxaban for cerebral venous thrombosis: a randomized controlled feasibility trial comparing anticoagulation with rivaroxaban to standard-of-Care in Symptomatic Cerebral Venous Thrombosis[J]. Stroke, 2023, 54(11): 2724-2736.

责任编辑：老豆芽

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