【BMI中国-兴远咨询】中国医疗保险模式探索：国际视角与本土实践

顾问自述

医疗保险作为社会保障体系的重要组成部分，对于提升国民健康水平、促进社会和谐稳定具有不可估量的价值。

本文通过国际视角审视医疗保险模式的多样性与商业模式，探讨中国医疗保险模式发展历程、面临的挑战以及建议。本文原创，资料来源WHO、OCED、证券报告及行业研究报告等，引用时注明出处。本文约5500字左右。

国际典型医疗保险模式

世界各国的医疗保险模式，每个国家除受不同的发展阶段和文化背景影响外，关键的差异体现在融资渠道和实施方式的差异，主要可以分为以下五种典型模式：国家保障型医疗保险模式、社会保障型医疗保险模式、商业保险保障型医疗保险模式、个人储蓄保障型医疗保险模式以及混合型医疗保险模式。

国家保障型医疗保险模式：

l 政府在这一体系中起主导作用，资金主要来源于国家税收。在这种模式下，个人基本不承担医疗费用，由国家或公共机构为公民提供低收费或免费医疗服务。
l 典型代表：英国、加拿大、澳大利亚为代表，例如英国NHS（National Health Service），即英国国家医疗服务系。

社会保障型医疗保险模式：

l 这种模式具有强制性和互济性特征，政府制定雇主和雇员的保费缴纳比例。资金来源主要是雇主和雇员共同支付的保费，医疗服务主要由公立机构提供，私营机构参与有限。
l 典型代表：德国和日本是这种模式的代表，例如德国的法定医疗保险 (GKV) 和私人医疗保险 (PKV)。

商业保险保障型医疗保险模式：

l 以商业保险为主，市场化程度高。资金来源主要是个人保费，商业保险公司与被保险人签订保险合同，并支付医疗费用，医疗服务主要由私立医院提供。
l 典型代表：美国是这种模式的代表。美国商业医保模式包括HMO、EPO、POS、PPO四类。

个人储蓄保障型医疗保险模式：

l 政府强制雇主和雇员向公积金管理机构缴费，建立个人或家庭为单位的医疗储蓄账户来支付家庭成员的医疗费用。这种模式下，医疗服务由公立医院和私立医院等机构共同提供。
l 典型代表：新加坡是这种模式的典型代表。
混合型医疗保险模式：
l 采取国家医疗保障与社会保险相结合的方式，医疗保障资金由国家税收及雇主和雇员共同承担，医疗服务由公立和私立医疗机构共同提供。
l 典型代表：中国、俄罗斯、印度、南非、巴西等国。

这五种模式中，国家保障型与社会保障型属于政府主导模式，商业保险保障型属于市场主导模式，个人储蓄保障型则是个人为主模式，混合型则是综合政府、市场与个人。每种医疗保险模式都有其优势和面临的挑战，各国根据自身的社会经济条件和政策目标，选择适合自己的医疗保险制度，并在实践中不断完善和发展。

医疗保险模式的运作机制

医疗保险的运作模式

医疗保险的运作涉及到众多利益干系人，世界各国略有差异，但主要干系人基本一致。而整个模式能够运作起来，还需要保险资金的筹集、医疗服务的提供、医疗费用的控制、风险管理与再保险等诸多方面，下面一一阐述。

（1）利益干系人

l 主要利益干系人：政府、保险机构、参保人员、医疗服务提供者、企业雇主等
l 次要利益干系人：药品器械等医疗物资供应商、医疗保险中介服务提供商、医疗消费监管机构等。
l 其他干系人：慈善组织、消费者保护组织、患者支持团体、非政府组织（NGO）等。

（2）模式运作

l 保险资金的筹集：个人缴费、企业雇主缴费、政府补贴等
l 医疗服务的提供：公立医院与私立医院、执业医生、第三方医学服务等，提供的服务包括质量和效率。
l 医疗费用的控制：一是医疗成本控制机制，二是医疗费用使用的透明度。
l 风险管理与再保险：确保风险分散以及风险转移。

如图4所示，国家医疗保险商业模式。在模式中，保险资金由个人缴费（参保人员）和企业雇主缴费，政府补贴是走财政支出，在发生医疗服务时，做为转移支付，分担患者的费用。医疗服务提供则由医院（公立、私立）、医生以及第三方医疗服务完成。医疗费用的控制则由保险机构与政府主管医疗机构共同完成。

核心关键：费用支出、服务质量与满意度

我们选择国家保障型、社会保障型、商业保险保障型和混合型的典型代表国家：英国、日本、美国、中国进行对照分析，重点分析他们在医疗的费用支出、服务质量、满意度等方面的差异。

（1）费用支出：卫生支出和筹资Health expenditure and financing（来自：OECD官网）

费用数据：以2022年的数据为准，经合组织平均超过10%。
l 英国：占GDP11.1%，其中政府NHS支出占大头，个人支付占一定比例但一直在增长，已经达到14.8%，其他支出比例很低。
l 日本：占GDP11.4%（P，暂定值），政府医疗及社会支付占总体医疗支付的82%，个人自费比例14%，其他是商业保险。
l 美国：占GDP16.5%，政府医疗支出48%（联邦33%，州15%），个人占比28%，企业占比18%。
l 中国：占GDP7.0%，（《2022中国卫生健康统计年鉴》），政府卫生支出23916.4 亿元，占28.2%；社会卫生支出38015.8 亿元，占 44.8%；个人卫生支出 22914.5亿元，占27%，人均卫生总费用 6010.0 元。
图5是2022年各国医疗费用占GDP比重。图6是2022年各国个人支出占比。

顾问观点：
√ 费用支出GDP占比：英国、日本、美国的医疗保险费用占比均超过OECD组织10%的平均水平，其中美国为最高，达到16.5%。中国属于发展中国家，费用GDP占比7%。美国占比过高，负担沉重并还在持续上升，中国占比偏低，到10%的平均水平还有提升空间。中国再5年内会跨过发达国家的门槛，医疗费用还需要投入，占比需要进一步提升至平均水平。
√ 个人支出在医疗费用占比：英国个人支出占比14.8%，日本占比14%，个人负担相对较轻。而美国高达28%，并且长期保持这个高比例。中国占比27%，这几年不断降低，已经从2019年28.4%降到2022年的27%，这个趋势还持续。个人支出占比应该在合理区间。

（2）服务质量：包括结果质量（覆盖率等）与过程质量（技术/人际/环境/管理体系等）

结果质量：以2022年的数据为基础分析，其中平均预期寿命以23年为主。
l 医疗保险人口覆盖率：日本最好几乎100%；英国接近100%；中国96%（保持上升趋势）；美国最差只有92%，8%的人无任何医保覆盖。
l 平均预期寿命：以2023年WHO数据，日本最高达84岁，英国其次80岁；中国第三78.1岁，美国最低76.1岁（新冠影响，数据已经连续4年下降）。
l GDP投入占比：美国16.5%最高，日本11.4%其次，英国11.1%第三，中国属于发展中国家，占比最低7%。这个数据比较合适的数据是10%左右，英国、日本相对合适，美国过高，中国稍低。
l 投入产出比：投入产出比=平均预期寿命/ GDP投入百分比，其中中国11.15最高，日本7.37第二，英国7.26第三，最差是美国，达到惊人的4.61。
图7是各国医疗服务质量的结果质量。

顾问观点：
从结果质量看，四国中，美国医疗服务投入最高，但覆盖率最低，平均预期寿命最低，投入产出比最低。日本覆盖率和平均预测寿命最高，投入产出比较好。英国与日本各方面接近。中国投入产出比最高，作为发展中国家，覆盖率和平均预测寿命已经达到发达国家平均水平。医疗服务要兼顾覆盖率，平均预期寿命及投入产出比。
l 过程质量：包括技术质量、人际质量、环境质量和管理体系等。
√ 以下是基于医疗服务质量的四个方面（技术质量、人际质量、环境质量、管理质量），对比分析英国、日本、美国、中国之间差距的表格呈现：

顾问观点：
从过程质量看，四国中，美国在技术质量、管理质量方面处于顶尖水平，但不同地区、医院差异过大；日本的人际质量、环境质量领先，注重患者，整体良好。英国则差距较大，除技术质量良好外，其他人际质量、环境质量、管理质量均排名靠后，已经从发达国家的前列跌入一般水平。中国环境质量、管理质量、技术质量在不断提升，其中技术水平、管理水平依然差距较大，医患关系依然紧张。医疗服务过程质量要兼顾技术、人际、环境和管理等众多因素，多维度持续提升。

（3）满意度：指患者在就医时的体验，图9是患者满意度数据。

分为5个等级：非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意
l 英国：3分，患者满意度普遍较低，等待时间长和费用高是主要问题。
l 日本：4.5分，患者满意度高，医疗服务质量和患者体验良好。
l 美国：平均4分（好的5分，差的2分），患者满意度因地区和医院而异，高昂费用影响满意度。
l 中国：3分，患者满意度逐步提升，主要在医疗费用高、等待时间长等问题。

中国医保模式

中国医保体系的历史沿革

中国的医疗保险模式分为两个阶段，第一阶段是1978年之前，全民模式，以公费医疗制度（1952年）、劳动医疗制度（1951年）和农村合作医疗制度（50年代中期）为代表。第二阶段是1978年之后，医疗保险随着中国经济体制从计划经济向市场经济的转变。主要包括以下几个阶段

（1）改革探索阶段：1978-1997
l 1989年，明确了“统账结合”的基本医疗保险制度模式。
l 农村合作医疗制度在这一阶段迅速衰落。
（2）初步形成阶段：1998-2008
l 1998年，正式确定了城镇职工基本医疗保险制度框架，实行社会统筹与个人账户相结合的制度模式。
l 2003年，建立新型农村合作医疗制度。
l 2007年，建立了城镇居民基本医疗保险制度。
（3）不断完善阶段：2009-2017
l 建立了城乡居民大病保险制度，基本医疗保险支付方式改革和异地就医即时结算。
（4）深化改革阶段：2018-至今
l 2018年成立国家医疗保障局，统筹推进“三医联动”改革。
l 2020年发布《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，强调要加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。

中国医疗保险体系

中国现行医疗保险指公卫体系，包括政府公卫、社会公卫和个人公卫，其中社会公卫包括是我们通常指的医保体系（城镇职工医保、城乡居民医保、大病保险等）。

医疗费用支出。以2022年为例，当年全国卫生总费用为84846.7 亿元，其中：政府卫生支出占 28.2%；社会卫生支出占 44.8%；个人卫生支出占 27.0%。人均卫生总费用 6010.0 元，卫生总费用占 GDP的比重为 7.0%。图10 全国卫生总费用及占比。

医疗服务。数量上逐步提升靠近先进国家。2023年中国每千人口执业（助理）医师 3.15 人，每千人口注册护士 3.71人。质量上还在不断改进，在技术、管理体系存在明显差距，医患关系依然紧张，环境质量改善明显。

面临问题和挑战

中国经济的发展为中国医疗保险带来持续保障，中国用GDP7%的支出，实现了96%的医保人口覆盖率，78.1岁的平均预期寿命，达到发达国家门槛的医疗服务。但是中国毕竟是发展中国，医疗保险体系还不完善，中国医疗保险在政府卫生、社会卫生、个人卫生方面存在的问题和挑战主要体现在以下几个方面

（1）政府卫生方面
l 政策体系不完善：
·医疗保险政策体系尚未完全建立，各地区、各部门之间的协调性不强，导致政策执行不到位。
l 资金来源单一：
·医疗保险基金主要依赖社会统筹和个人缴费，而社会统筹部分的资金来源有限，难以满足日益增长的医疗保障需求。
l 基金运行风险大：
·医疗保险基金的运行风险较大，违规医疗行为和盗卡刷卡等现象较为严重，基金安全得不到有效保障。
l 医疗资源分配不均：
·医疗资源在大城市和发达地区相对丰富，而农村和偏远地区医疗资源匮乏，导致医疗服务水平差异显著。
（2）社会卫生方面
l 覆盖范围不广：
·尽管医疗保险覆盖面不断扩大，但仍有4%部分城乡居民和农民工等特定群体未能纳入医保体系，导致医疗保障的公平性和可及性不足。
·特别是低收入群体和弱势群体，他们的医疗保障水平相对较低，面临更大的医疗风险。
l 医疗费用上涨过快：
·随着医疗技术的进步和医疗成本的上升，医疗费用逐年攀升，给个人和社会带来沉重负担。
l 医疗服务质量参差不齐：
·不同地区、不同医院的医疗服务质量存在显著差异，部分医院存在过度医疗、服务态度差等问题。
（3）个人卫生方面
l 个人负担过重：
·尽管医保制度在一定程度上减轻了患者的经济负担，但个人仍需承担部分医疗费用，包括自费药品、检查费用等。
·对于一些重病患者和低收入家庭来说，个人负担仍然过重，可能导致因病致贫、因病返贫现象的发生。
顾问观点：
√ 从政府卫生来看：资金来源单一、医疗资源分配不均是关键问题，需要加大投入比重；
√ 从社会卫生来看：覆盖范围不足、医疗服务质量参差不齐关键问题，需要引入社会力量；
√ 从个人卫生来看：个人负担过重是关键问题，需要引入第三方服务，提质增效，降低成本。

顾问观点：探索中前进

住房、医疗和教育是中国人头上的新三座大山，其中看病贵、一场大病就致贫，严重影响百姓的满意度和幸福感。中国未来5-10年内可能成为发达国家（按照购买力平价PPP计算，已经超过发达国家标准），医疗保险也要随着经济发展，有节奏的提升。中国的医疗保险是综合型的，政府、社会、个人共同出力。基于现状，对中国医疗保险模式，在政府卫生、社会卫生和个人卫生提出如下建议：

l 加快医保政策更新，以适应快速变化的医疗需求和医疗技术进步。
l 政府财政投入按照10%的目标逐年增加，由目前7%通过10年左右达到10%。
l 健全医保基金监管机制，通过信息化等技术手段有效防止基金流失和滥用。
l 加大对农村和偏远地区医疗资源的投入，争取覆盖率100%，提高到优化医疗资源配置。
l 医保制度导向有效控制医疗费用增长，减轻患者和家庭的经济压力。
l 加强医疗服务质量监管，提高医疗机构的服务水平和患者满意度。

后记

文章完成于8月12日，很高兴看到国务院办公厅8月10印发《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（以下简称《指导意见》）。这是我国首个基本医保参保长效机制，从明晰各方责任、完善政策措施、提升服务质量等方面提出了一系列要求，具体如下图。这是一小步，但远远不够。

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