腹痛难耐、透析液变浑浊！原来是这种菌在“作妖”

*仅供医学专业人士阅读参考

分子诊断方法和MALDI-TOF MS是鉴定冢村菌属的相对快速和可靠的工具

撰文丨林晓敏

一、病情摘要

男性患者，48岁，患者2年余前诊断慢性肾脏疾病5期并开始腹膜透析，目前透析方案为“CAPD，2.5%低钙腹膜透析液qid，末袋留腹”。患者3天前无明显诱因出现腹痛伴腹透液浑浊，无畏寒发热，无胸闷气促，无恶心呕吐，于2024年6月26日收治入院。患者既往2型糖尿病病史10余年，规律皮下注射胰岛素（具体不详），自诉血糖控制尚可。既往高血压病史3年余，血压最高180+mmHg，现规律服用"氨氯地平5mg qd"降压治疗，自诉血压控制尚可。否认传染病史及手术史。

【入院查体】

体温：37.9℃，脉搏：88次/分，呼吸：20次/分，血压：100/52mmHg。

神志清楚，查体合作；无贫血貌，全身浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常存在，咽无充血，双侧扁桃体无肿大；颈软，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音；心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，右下腹见留置腹膜透析管，出水通畅，无压痛、反跳痛，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。

辅助检查：血常规白细胞10.09×109/L↑，中性粒细胞百分比88.7%↑。肌酐778U/L↑，降钙素原10.48ng/ml↑，C反应蛋白97.91mg/L↑。腹透液常规白细胞8033×106/L↑。

二、微生物检查

患者入院后送检腹透液细菌+真菌培养。腹透液接种平板5%CO2、35℃环境中孵育48小时后，血平板可见白色或灰白色扁平，粗糙干燥的膜状菌落（见图1）。

图1 5%CO2、35℃环境中孵育48小时菌落

见到该菌落笔者想到了非结核分枝杆菌，以为八九不离十了。挑取少许菌落于生理盐水中涂片，革兰染色后镜检可见单个、成对或成簇的革兰阳性杆菌，染色不定，无明显分支（见图3）。但是抗酸染色阴性（见图4）无疑排除了非结核分枝杆菌的想法。后续对该菌落进行分纯（见图2）后，使用MALDI-TOF MS进行鉴定，鉴定结果为冢村菌属。

查阅资料发现冢村菌属弱抗酸阳性，于是对该菌进行弱抗酸染色，镜下菌体大多染色阳性，多成簇存在（见图5）。

图2 冢村菌属48小时纯菌落

图3 冢村菌属纯菌落革兰染色

图4 冢村菌属纯菌落抗酸染色

图5 冢村菌属纯菌落弱抗酸染色

三、诊疗经过

6月26日，患者目前诊断腹膜透析相关性腹膜炎明确，治疗上暂予腹膜透析、头孢他啶和头孢唑啉钠抗感染、控制血压血糖、纠正电解质紊乱等治疗。

7月1日，患者6月29日细菌+真菌培养（阳性时加药敏试验）检测结果为: 冢村菌属。患者查腹水提示白细胞计数仍高，且患者仍有腹痛症状，抗生素调整为万古霉素和亚胺培南进行抗感染治疗。

7月10日，患者腹水常规中白细胞计数、C反应蛋白和降钙素原均降低（见图6-8）。腹痛症状较前缓解，暂继续留腹部透析管抗感染治疗。

图6 腹水常规白细胞计数结果

图7 降钙素原结果

图8 C反应蛋白结果

四、讨论

冢村菌属（Tsukamurella）是放线菌目中的一种专性需氧、革兰氏阳性，由于细胞包膜中存在分枝菌酸而呈现弱抗酸或抗酸能力不稳定的棒状杆菌[1]。冢村菌属中已有 17 个已命名的物种，该菌存在于环境中，可引起一系列人类感染。其中大多数与外源性异物，如静脉导管有关，导致菌血症和导管相关血流感染。此外还可引起肺炎、腹膜炎、角膜炎、结膜炎、脑膜炎、脑脓肿等[2]。据报道冢村菌属肺炎的症状类似于结核病，容易导致在某些临床事件中误诊为肺结核[3]。

腹膜透析相关性腹膜炎最常见的病原体是革兰阳性菌，以凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌为主，它们基本上是正常皮肤菌群的一部分。革兰氏阴性菌的分离频率要低得多，以肠杆菌科和假单胞菌属的成员更常见。

在本病例中，患者出现了腹膜透析相关腹膜炎的典型症状，伴有腹痛和混浊的透析液，透析液中白细胞计数高。但致病菌却不是常见的那些，而是同样来源于环境的冢村菌属。冢村菌可能通过腹膜透析导管原位进入腹膜腔引起的腹膜透析相关腹膜炎。研究显示生物膜的产生在冢村菌属引起的角膜炎的发病机制中起着重要的作用，因此推断生物膜的产生在留置装置相关感染中也很重要[4]。实验室在临床工作中，与留置装置相关的感染还应警惕少见的冢村菌。

在抗菌敏感性方面，冢村菌属药敏的执行和解释标准可参考CLSI M24需氧放线菌。据报道冢村菌属分离株通常对阿米卡星、环丙沙星、亚胺培南、强力霉素、万古霉素、利奈唑胺和磺胺甲恶唑敏感，但对青霉素、苯唑西林、哌拉西林/他唑巴坦和头孢菌素耐药[1,5]。本案例中患者在腹透液培养结果出报告后调整了用药，使用万古霉素和亚胺培南抗感染，各种感染指标明显下降，说明治疗是有效的。

临床工作中准确快速地鉴定病原体对于诊断和治疗传染病至关重要。冢村菌属与其他系统发育细菌群（包括诺卡氏菌、戈登氏菌、红球菌、棒状杆菌和分枝杆菌）具有许多共同特征。传统上，在大多数临床微生物实验室中，使用常规表型或生化方法准确鉴定冢村菌属具有挑战性，导致低估了冢村菌属感染的发生率。分子诊断方法和MALDI-TOF MS是鉴定冢村菌属的相对快速和可靠的工具。

参考文献：

[1]. Usuda, D.; Tanaka, R.; Suzuki, M.; Shimozawa, S.; Takano, H.; Hotchi, Y.; Tokunaga, S.; Osugi, I.; Katou, R.; Ito, S.; et al. Obligate aerobic, gram-positive, weak acid-fast, nonmotile bacilli, Tsukamurella tyrosinosolvens: Minireview of a rare opportunistic pathogen. World J Clin Cases 2022, 10, 8443-8449, doi:10.12998/wjcc.v10.i24.8443.

[2]. Yu, S.; Ding, X.; Hua, K.; Zhu, H.; Zhang, Q.; Song, X.; Xie, X.; Huang, R.; Xu, Y.; Zhang, L.; et al. Systematic investigation of the emerging pathogen of Tsukamurella species in a Chinese tertiary teaching hospital. Microbiology spectrum 2023, 11, e0164423, doi:10.1128/spectrum.01644-23.

[3]. Kuge, T.; Fukushima, K.; Matsumoto, Y.; Saito, H.; Abe, Y.; Akiba, E.; Haduki, K.; Nitta, T.; Kawano, A.; Tanaka, M.; et al. Chronic Pulmonary Disease Caused by Tsukamurella toyonakaense. Emerging infectious diseases 2022, 28, 1437-1441, doi:10.3201/eid2807.212320.

[4]. Teng, J.L.L.; Fok, K.M.N.; Fong, J.Y.H.; Que, T.-L.; Lau, S.K.P.; Woo, P.C.Y. First Report of Tsukamurella conjunctivitidis CAPD-related Peritonitis. Infectious Microbes & Diseases 2020, 2, 121-123, doi:10.1097/im9.0000000000000032.

[5]. Safaei, S.; Fatahi-Bafghi, M.; Pouresmaeil, O. Role of Tsukamurella species in human infections: first literature review. New Microbes New Infect 2018, 22, 6-12, doi:10.1016/j.nmni.2017.10.002.

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本文来源：检验医学网

责任编辑：舒豪

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