一例高位截瘫病人的麻醉思考

作者：忽维维 宝鸡蔡家坡普安医院麻醉科

·病例介绍·

基本资料

患者男性，54岁，体重约50Kg,身高163cm,BMI 18.8kg/m²。

主诉：骶尾部慢性渗出2年，加重1月。

现病史：患者于两年前颈部针灸后感染，致颈5椎体损伤，伴下肢瘫痪，乳头水平以下感觉消失，行手术治疗，术后因患者长期卧床、久坐，近2年间断性出现骶尾部及坐骨结节处压力性损伤，曾就诊于当地医院，给予对症换药治疗，病情好转。患者于1月前再次出现局部破溃，渗液增多，自行在家换药后未见明显好转，为进一步治疗以“股骨区Ⅳ期压疮”之诊断收住我院。

既往史：既往有冠心病及高血压病史7年，目前口服参松养心胶囊治疗。否认肝炎、结核等传染病史。否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史等。

查体：T：36.6℃ P：78次/分 R:20次/分 BP：110/70mmHg

专科检查：左侧坐骨结节处可见一面积大小约为6.0cm✖4.0cm类圆形创面，创面周围宽约2.0cm皮肤发暗，创面内外露肌肉组织呈灰白色，创缘内卷，皮下空腔形成，深度约3.0cm,创面可见少量黄色脓性液体流出，无异味。骶尾部处可见一面积大小约为3.0cm×3.0cm类圆形创面，局部表皮缺损，创面发白，周围组织发红，无明显渗出，余查体未见明显异常。

化验结果

血常规：白细胞6.6×109/L,血红蛋白95g/L↓，血小板379×109/L，超敏C反应蛋白5.1mg/L,血沉98mm/h。

凝血：纤维蛋白原4.48g/L,余正常。

肝肾功：谷丙56U/L↑,谷草22U/L,白蛋白30.2g/L ，肌酐44umol/L↓

电解质：正常

心电图：异常Q波。

心脏超声：左室舒张功能减低；左室收缩功能正常。

胸片：正常

胸腹盆腔CT：左侧臀部肌群萎缩并局部缺损，内有周围渗出性改变；左侧坐骨、髋臼前缘、骶5锥体及诸尾椎骨质破坏、吸收，残余骨质硬化。

下肢血管超声：未见异常。

基本资料

诊断：

1.左侧坐骨结节区及骶尾区Ⅳ期压疮

2.冠状动脉粥样硬化性心脏病；稳定性心绞痛；心功能Ⅲ级

3.高血压病3级（极高危）

4.截瘫

拟施手术：受压区创面清创VSD负压引流术

·麻醉前思考·

1.此病人需要麻醉吗？

2.麻醉方式如何选择？

3.怎么给药（体位、浓度、给药）？

4.有无椎管内麻醉禁忌？

5.术中管理？

·术中管理·

麻醉管理与操作

12:30平车入室 PO2 96%,BP 222/115mmHg,P 63次/分，监护吸氧。

12:32右侧桡动脉穿刺置管测血压226/110mmHg，右美托咪定20ml/h泵入5min后，血压160/80mmHg。

12:40左侧卧位行椎管内麻醉（辅助下）,BP 98/60mmHg,P 53次/分,给与阿托品0.5mg,去甲肾泵入后血压 121/51mmHg。L3-4穿刺行硬腰联合，腰麻0.33%罗哌卡因（10%糖2ml+罗哌卡因1ml）1.8ml,硬膜外置管3cm。去甲肾调节血压维持126/70mmHg。

13:06改俯卧位,BP 100/61mmHg,P 68次/分，去甲肾4ug iv 后血压158/80mmHg。

13:30手术开始（术中血压变化较大，间断间羟胺静推，去甲泵注），手术时间约3h，术中保温毯保温。

术中输液：晶体1000ml,胶体500ml,血浆200ml,红细胞1.5U。

16:20手术结束，安返病房。

麻醉记录单

患者术中生命体征极不平稳，循环很难控制，血压在体位变化时有很明显的波动，术中血压也是忽而很高，最高时220/110mmHg,时而很低，最低60/30mmHg,术中一直使用血管活性药物进行维持，且患者无任何不适，无相关其他刺激，监测血气进行分析。

术中血气分析

血气分析结果显示：大致正常。与术前比较变化比较明显的因由吸空气改为纯氧,PO2↑，随着手术进行：K+4.3mmol/L,Glu5.5mmol/L,Lac0.7mmol/L,THbc96g/L↓

手术操作

手术体位俯卧位，双腿下垂，创面较大，生理盐水大量冲洗，失温较大，失血多

术后安返病房

·第二次麻醉·

同一患者，在手术后一个礼拜需要再次进行清创术。

因为第一次的手术的经验及麻醉中管理情况，第二次决定改变麻醉方式采取全身麻醉。

针对第一次麻醉的反思：

1.术中循环波动较大，循环管理比较棘手。

2.注意患者术中体温管理。

3.穿刺部位是否感染？

4.第一次手术椎管内使用10%葡萄糖配成的重比重药物是否合适？

第二次麻醉

·思考·

两次麻醉总结：

（一）此病人需要麻醉吗？

高位截瘫：是指横贯性病变发生在脊髓较高水平位上，一般将第二胸椎以上的脊髓横贯性病变引起的截瘫称为高位截瘫，第三胸椎以下的脊髓损伤所引起的截瘫称为下半身截瘫。

高位截瘫患者，手术平面本来就“没有感觉”，是不是就不用麻醉了呢？

事实并非如此，这类患者在无麻醉状态下手术时，很多时候会出现不明原因的恶性高血压，且不伴有疼痛。查资料考虑这有可能是发生了自主神经反射不良（AD），或称为亢进（AH）。

思考

AD：指T6脊髓或以上水平的脊髓损伤所引起的以血压阵发性骤然升高为特征的一组临床综合征。

脊神经体表定位

AD诱发因素与临床症状

损伤平面以下的刺激均有可能诱发，特别是伤害性刺激，如膀胱扩张、插尿管、妊娠、分娩、手术、便秘等。

①损伤平面远侧的脊髓仍然具有活性，是发生AD的先决条件。正常情况下，所有的内脏血管反射均在脊髓上水平进行整合，维持血压的相对稳定；脊髓损伤后，其损伤平面以下的刺激，经腹下神经（交感）和盆神经（副交感），从脊髓背外侧向上传入，但在损伤处被阻断，转而兴奋中间神经元，继之与交感神经节前神经元发生突触，引起交感神经传出纤维的反射性兴奋，激发损伤平面以下的内脏和肢体血管收缩，导致血压上升。其中，内脏大神经（起自T5～9脊髓节段）兴奋会引起剧烈的血压升高反应占据重要作用，故T6以上的脊髓损伤发生AD的可能性明显增高且更强烈。

②内脏神经释放大量肾上腺素，引起腹、盆脏器和下肢皮肤、肌肉血管床的剧烈收缩，导致血压骤然上升，刺激颈动脉窦和主动脉弓压力感受器，通过脑干血压调节中枢，经脊髓和迷走神经，反射性的发放抑制性冲动。但该抑制性冲动不能下传至损伤平面以下的区域，仅引起损伤平面以上区域的血管扩张反应，表现为头面部充血、潮红、出汗、鼻堵等。

③脊髓损伤后，交感节前纤维形态学与兴奋性均会发生改变，如突触密度的上调；此外外周血管的受体敏感性增加或受体密度上调，加剧了AD的发生。

（二）麻醉方式的选择？

麻醉方式选择

当高位截瘫患者行截瘫平面以下手术时，为了预防AD的发生：椎管内麻醉（蛛网膜下腔阻滞）> 全身麻醉

蛛网膜下腔阻滞：产生类似脊髓休克的表现，即阻断了阻滞平面以下神经与中枢的所有联系。

硬膜外阻滞 : 节段性，阻滞平面以下仍然可能存在AD发生。

当有实际操作困难或者合并其他禁忌症时，也可选用全身麻醉，但应维持足够的麻醉深度。

避免在麻醉前进行截瘫平面以下的任何操作，包括导尿，剧烈的体位改变等操作。

高位截瘫病人麻醉过程中存在的问题

麻醉风险

循环方面、呼吸方面、体温方面、药物方面、体位方面。

全身麻醉时：

注意气道评估，判断气管插管条件。

椎体不稳定病人应在充分表面麻醉下，清醒插管。

判断呼吸功能受影响程度，预判术后肺功能恢复，严格评估拔管条件。

选用循环抑制小的药物，禁用控制性降压，避免使用司可林。

术中注意维持内环境稳定，维持体温等。

·总结·

高位脊髓损伤经常给麻醉医生一种“类麻醉”的错觉，认为其与腰麻无异。但仔细想来却完全不同，腰麻时局麻药通过脑脊液由下向上逐步作用于脊髓，产生有阻滞平面的麻醉，其平面以下所有的脊神经均被阻滞，短时间内不会兴奋；而高位脊髓损伤多数为1-2个脊髓节段的损伤，平面以下仍具有活性可被兴奋，只是不能接受来自高位中枢的兴奋，所以这种“类麻醉”并不可靠，还可能带来严重的并发症。

所有高位截瘫病人的麻醉一定要深思熟虑后再决定！

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