高血压管理，2024 ESH指南推荐MASTER策略！

去年12月份，《2023 ESH指南：高血压的管理》全文在J Hypertens杂志上发布，全文近200页，基层医生和高血压专科医生查阅均存在一定困难。为此，2024 ESH高血压管理指南采用了一种新颖的简明格式展示了高血压管理的重要内容，给出了高血压管理的ESH MASTER策略（Measure blood pressure–diagnose、Assess patient、SelectTherapy和EvaluateResponse）。

图1 高血压管理的ESH MASTER计划

高血压诊断——血压测量（Measure blood pressure–diagnose）

精准的血压测量是高血压诊断和治疗的基石。为此，ESH新版高血压指南将测量血压以诊断高血压作为ESH MASTER的第一步。

表1 高血压界值及分类

1.诊室血压测量（OBPM）

图2 OBPM

➤测量条件

①使用经验证的上臂式袖带式全自动电子血压计（www.stridebp.org）。

②根据说明书选择适合手臂尺寸的袖带。

③选择在安静的环境、适宜的温度下进行测量。

④测量前30 min，禁止吸烟，不能摄入咖啡因、进食或运动。

⑤坐位休息3-5 min后开始测量。

⑥测量期间和间隙禁止交谈。

➤测量姿势

⑦背靠椅子坐着。

⑧双腿不交叉，双脚平放在地面上。

⑨手臂裸露，放在桌面上，上臂中段与心脏平齐。

➤测量方式

⑩每次测量间隔1 min，读取3个数值，取最后2次读数的平均值来计算血压和脉压。

➤应用

可用于结局试验，并为诊断和血压目标提供依据。

2.诊室外血压：家庭血压监测（HBPM）

图3 HBPM

➤测量条件和姿势

①-⑨与OBPM的①-⑨相同。

➤测量方法

⑩为患者提供标准的血压测量方法：

•教会患者如何使用经验证的血压计，并报告读数。

•测量2次，每次测量间隔1 min。

•早、晚测量（如服降压药，则应在服药前测量）。

•在就诊前3-7天进行测量。

•应用除第1天外的所有血压数值的平均值来计算血压和脉压。

⑪长期随访：进行高血压治疗的患者应每周或每月重复测量1次或2次。

➤应用

•鉴于HBPM可改善血压控制（尤其是与患者教育和咨询相结合时），因此建议用于进行高血压治疗患者的长期随访治疗。

•用于高血压确诊和真正难治性高血压的确认，尤其是在无法进行动态血压监测（ABPM）的情况下。

3.诊室外血压：动态血压监测（ABPM）

图4 ABPM

➤测量条件

①-②与OBPM的①-②相同。

③使用经过编程的全自动装置，按照预先设置选择持续24h自动记录血压。

➤测量方式

④无论是在白天（清醒）还是夜间（睡眠），推荐2次测量之间的最佳时间间隔为20 min。

⑤常规测量持续24h。

⑥指导患者记录自己的活动、症状、饮食、服药时间、睡眠时间及任何异常问题。

➤应用

•可获取OBPM或HBPM无法获取的24h血压曲线，尤其是夜间（睡眠）血压。

•用于高血压确诊和真正难治性高血压的确诊。

4.家庭和门诊血压监测的临床指征

➤白大衣高血压，如：

•OBPM测量的I级高血压，

•OBPM升高[无高血压介导的器官损害（HMOD）]；

➤隐匿性高血压，如：

•正常血压高值，

•正常诊室血压，但合并HMOD或总体心血管风险较高；

➤接受治疗患者：

•用于高血压确诊和真正难治性高血压的确诊，

•评估24h血压控制情况（尤其是高危患者），

•评估低血压症状（尤其是老年患者）；

➤进行高血压治疗患者的疑似体位性或餐后低血压；

➤评估血压对运动的反应；

➤诊室血压测量值存在较大差异；

➤ABPM而非HBPM指征：

•评估夜间血压及睡眠呼吸暂停、慢性肾病、糖尿病、内分泌高血压或自主神经功能障碍等状态，

•患者无法或不愿进行可靠的HBPM，或对自我血压测量感到焦虑，

•考虑进行去神经术患者的血压评估，

•儿童，

•怀孕；

➤HBPM而非ABPM指征

•对接受治疗的个体进行长期随访，以提高治疗依从性和高血压控制，

•不愿进行ABPM或在记录过程中感到不适的患者；

•有反复进行诊室外血压评估指征的患者；

•在接受治疗或不接受治疗的个体中确认白大衣高血压或隐匿性高血压。

患者评估（Assess patient）

1.基础评估

➤病史

•个人史：

✎高血压相关问题，包括性别相关的情况，如妊娠期高血压疾病（HDP），

✎合并疾病；

•心血管危险因素；

•靶器官损害、CVD、脑卒中或慢性肾病相关症状；

•可能的继发性高血压；

•应用非处方药等其他药物。

➤体格检查

•体质情况及体重指数（BMI）；

•HMOD迹象；

•继发性高血压迹象；

•静息心率；

•老年人（如＞80岁）的虚弱/功能水平。

➤实验室检查

•血液（血清/血浆）：

✎肌酐，eGFR；

✎钾和钠；

✎空腹血糖和糖化血红蛋白（HbAlc）；

✎总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。

•尿

✎尿液多组分试纸实验；

✎尿白蛋白-肌酐比（UACR）。

➤其他检查

•12导联心电图。

2.扩展检查项目

➤评估HMOD状况

（如果认为有必要且可用，请选择）

•心脏

✎超声心电图

✎核磁共振（MRI）

✎冠状动脉钙化积分

•肾脏

✎肾脏超声

✎肾脏多普勒超声

•颈动脉超声

•脉搏波传导速度

•踝臂血压指数

•脑部

✎脑CT

✎脑MRI

✎认知功能测试

•眼部

✎眼底镜检查

✎视网膜微血管

3.何时转诊？

➤转诊至专家处：

•疑似继发性高血压（视年龄而定）；

•排除继发性高血压后的2级或3级年轻高血压患者（＜40岁，如图5）；

•突发高血压或高血压加重；

•难治性高血压；

•需对HMOD进行详细评估者（或影响后续治疗和随访）；

•妊娠期高血压；

•需要进行更深入专业评估的患者。

图5 根据年龄选择的继发性高血压因素

➤转诊至医院：

•高血压急症；

•严重高血压合并需加强管理的情况；

•急性卒中；

•复杂性主动脉瘤；

•急性心衰；

•急性冠脉综合征（ACS）；

•急性肾衰；

•嗜铬细胞瘤或外源性交感神经物质（如药物滥用）引起的高血压；

•重度HDP，包括先兆子痫/子痫。

表2 影响高血压患者的心血管风险因素

治疗选择（Select therapy）

1.一般治疗

目前已证实生活方式干预可有效降低高血压患者的血压，且可带来额外获益，如提高降压疗效，改善整体心血管健康状况，降低其他慢性疾病风险。

对于高血压预防，生活方式干预至关重要。小部分高血压患者（如血压≤150/95 mmHg且心血管风险低的1级高血压患者，如表1），可单独应用生活方式策略控制高血压。大部分高血压患者应结合生活方式干预策略和药物治疗。

图6显示了根据患者风险在3个月内控制血压的高血压初始管理策略，旨在根据患者风险在3个月内控制血压。高血压的初始管理和随访策略应根据患者的风险执行，如图7所示。

图6高血压的初始管理策略

图7 根据高血压级别和分期划分的心血管风险

2.生活方式干预

➤健康饮食

•推荐：

✎DASH饮食模式或地中海饮食模式；

✎健康饮食模式包括多吃植物性食物，少吃动物性食物；

✎蔬菜、水果、豆类、坚果、种子类和植物油；

✎优质蛋白质，如鱼类、家禽。

•限制：

✎肥肉、全脂乳品；

✎糖、加糖饮料。

➤日常活动及定期锻炼

•减少久坐行为，将体育锻炼（如散步、骑自行车）融入日常生活；

•目标：

✎150-300 min/周中等强度有氧运动；

✎或75-150 min/周的高强度运动；

✎或中等强度与高强度运动相结合；

✎增加动态抗阻运动（强化肌肉力量）2-3次/周；

✎开始时易缓慢，后续逐渐增加活动量和活动强度。

➤减重

•超重和肥胖患者应结合进行低热量饮食和日常运动；

•监测腰围和体重。

➤限制钠摄入

•钠主要以盐的形式摄入，来自加工食品或食物；

•食用盐摄入量应＜5g/d（约2g钠）或1茶匙。

➤限制钾摄入

•最好通过改变饮食习惯来实现，除外高血压合并晚期CKD患者；

•高钾食物包括白花菜、白水煮菠菜、牛油果、香蕉；

•高钠饮食患者使用钾盐替代钠盐。

➤限制酒精摄入

•限制酒精摄入量；

•避免过量饮酒或酗酒。

➤戒烟

•建议所有吸烟者戒烟。

➤改善压力状态

可通过以下方式减压：

•规律的身体活动；

•正念练习；

•应用一些技巧进行放松，如深呼吸、冥想、瑜伽或拳击；

•充足的睡眠（7-9h）；

•适量摄入酒精和咖啡因，避免吸毒。

➤尽量减少噪音和空气污染暴露

•减少室内噪音和空气污染；

•改变户外运动的场所、时间和类型，以减少空气污染暴露。

3.药物治疗

高血压患者的一般治疗策略如图8所示，适用于大多数高血压患者，包括合并糖尿病、外周动脉疾病及卒中后患者。

对于高血压患者，目前推荐的主要降压药物类别包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、β受体阻滞剂（BB）、钙通道阻滞剂（CCB）和噻嗪/噻嗪样利尿剂等。

对于真正的顽固性高血压和进行多种药物降压后仍未控制的高血压患者，可考虑进行去肾神经消融术 。

老年患者可根据患者的功能状态、自主状态选择治疗策略，如图9所示。

图8 高血压患者的一般治疗策略

图9 根据老年人的功能能力/自主状态选择管理策略

评估响应（Evaluate Response）

在高血压起始治疗（3个月）后、短期和长期随访期间评估血压反应至关重要，其有利于监测治疗的有效性并做出调整。

首先，应在大多数普通高血压患者中，将收缩压和舒张压控制在140/80 mmHg以下，之后在实现最佳血压控制，以达到最佳的个体化血压控制好目标，这也是血压评估的重要目标。

除此之外，评估可能的药物副作用和安全性指标，如eGFR和血清钾水平，以应对治疗和风险因素谱、HMOD或合并症的变化也很重要。

图10 在起始阶段、短期和长期随访期间应评估和考虑的重要方面

参考文献：

[1]2024 European Society of Hypertension clinical practice guidelines for the management of arterial hypertension. European Journal of Internal Medicine.

[2]Mancia Chairperson G, et al. J Hypertens. 2023 Jun 21. doi: 10.1097/HJH.0000000000003480.

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