西放科普｜“蜂窝煤、炉灶头、梅花针、火箭炮”——宜宾二院这样比喻空间分割放疗

在西放平台上刊登了“如何让非专业人士理解空间放疗”后？宜宾市第二人民医院肿瘤中心又开展了对《空间分割放疗》的讨论。

肿瘤中心主任雷开键教授首先让大家思考西南医科大学吴敬波教授倡导的后装插植放疗。插植与空间分割放疗有何不一样？

讨论结果是，有相似，却完全不同。空间放疗设定了“等距离”的高剂量输入通道，像“机关枪”打出一串串弹道，均匀，但弹孔旁边没有多少“散射线”，虽不能说这“弹道”周围“毫发无损”，但影响不大，像“贯通伤”。但插植不一样，虽然也是一条条的针插通道，也是“均匀”等距离插入，但这后装是一个个“手榴弹”，在恶性肿瘤的顽固堡垒内部纷纷爆炸。高剂量的辐射把肿瘤细胞炸得“死伤遍地”，这不是机关枪的贯通伤，而是借通道入体的“爆破伤”。虽然都是高剂量，但插植是直接辐射，而空间放疗除窄窄的“高剂量条”外，还有改善微环境的低剂量。高低配合是唤起自身淋巴细胞杀灭癌细胞的间接作用，而插植只是辐射直接作用，这直接作用呈“剂量依赖”，一分钱一分货。

雷教授“类比”了插植，贾钰铭教授“类比”了放射粒子植入。放射粒子植入像手工插秧，“退步行”，边插边退，为啥不边插边前进？向前会踩着种好的秧苗啊！退着插，直起已经酸痛的腰，抬头一看，已经插了好大一片。这粒子植入也是“倒退”着插粒子。只不过插秧是插一个平面，种植粒子是一个立体的“球”，要多层均匀分布，把肿瘤体积放满。

大家讨论否认了粒子，粒子与吴敬波教授的插植很相似，也是高剂量，也是释放辐射，向周边产生杀伤力。只不过，吴敬波教授的插植是一次性地“大爆破”。插植不能“长期停留”，释放辐射，剂量够了就从“管道”中取出来，而放射性粒子则“扎根肿瘤”，成了“长期卧底”，59.6天才完成一个“半衰期”，辐射量小了，耗时变长，有点“温水煮青蛙”，同样，呈剂量依赖，也没有低剂量区改善肿瘤微环境。

肿瘤中心李婷医生提出了“蜂窝煤”模型，现在大家都烧“天然气”做饭了，以前烧煤的时候，可以用煤渣加黄泥做成“蜂窝煤”，像个小型的生日蛋糕，中间是一个个的“通道”，这通道保证了空气流通，是燃烧时的氧合通道。从通道边沿往中间烧，与空间放疗很相似。空气流通代表空间放疗的血管通畅，通道中央先燃烧，逐渐带动中央的煤成分。四川省肿瘤医院王先良物理师课件中有一张图，是每一个高剂量通道“释放”的能量，组合在一起，真像蜂窝煤。

肿瘤中心杜雷亚医生提出，常规的调强放疗是根据部位、肿瘤大小、危及器官限量等的不同进行剂量差异分配，可以理解为大圈套小圈。而空间放疗呢，是众多放疗技术中的一种，可以理解为大圈里面套了很多的柱体结构，形象一点可以按照李婷医生的比喻看做一个“蜂窝煤”：孔柱体为主要治疗剂量区域，周围为空白区域，也可以看做厨师做菜用的“燃气灶头”，剂量集中分布在孔洞区域；

也可以是中医针灸的“梅花针”，效应分布在针道区域。

还可以理解为“火箭炮”。其可以在一定距离上对大面积目标实施打击，用以压制、歼灭肿瘤，给肿瘤造成毁灭性的打击。同时对目标以外的区域的伤害降到最低。

理想治疗模式的空间分割放疗，一方面是将立体定位放疗的大剂量杀伤肿瘤引发肿瘤抗原释放，激活抗肿瘤免疫效应特性，另一方面是结合低剂量放疗不良反应的小效应，通过促进T细胞瘤内浸润及诱导巨噬细胞极化等重塑肿瘤微环境，增效免疫治疗。当燃，空间分割放疗还引发各种放射学效应：包括旁观者效应、潜逃效应、微血管网络变化以及局部和全身免疫反应等。

空间分割放疗，这种放射治疗布局的模式，有很多优势，如：高剂量区域直接通过放射物理效应杀伤肿瘤细胞；周围可以募集淋巴细胞和杀伤细胞等通过生物效应攻击肿瘤细胞；根据肿瘤大小和危及器官合理优化剂量分配；处理协调肿瘤组织和危及器官的剂量差异平衡矛盾。

这种治疗模式可以总结为“刚柔并济，内外夹攻”“多点开花，内部瓦解”。

把“高大上”的空间放疗类比插植，类比放射粒子还算“靠谱”，最后类比成了“蜂窝煤、炉灶头、梅花针、火箭炮”，这““蜂窝煤、炉灶头、梅花针、火箭炮”太有点“下里巴人”了。不过，医学科普的特质就是将群众的日常所闻所见与医生钻研的领域接轨，“不管黑猫白猫，能抓住耗子的就是好猫”，便于理解就是最好的科普。这“直来直去”的“蜂窝煤、炉灶头、梅花针、火箭炮”，还真像空间放疗的“能量图”。

希望这几篇关于空间放疗的科普文章有助于大家理解“空间放疗”，如果能唤起咱们“西放人”的科普热情，也许不止““蜂窝煤、炉灶头、梅花针”，连西部的特产都能一一对号入座。讨论是开放的，思维是活跃的，也许郎教授、路教授、阴教授和先良物理师再讲课，下面听众的问题就“纷至沓来”，更加热烈、深入，空间放疗就成为了一门“显学”，这样，基层的放疗认知水平提高了，诊疗效果更上一层楼，受益的是咱们西部的病人。努力吧！推广介绍一项高大上的技术，科普的表达是不可或缺的。

当然，好的治疗模式，还有一定的局限性，目前主要针对接受过放射治疗的巨大或复发的肿瘤患者，未来，随着医学技术的进步和人工智能等发展，“弹炮合一”的“火箭炮”的时代很快也会到来。

在一批批仁心仁术，前仆后继的医者不断努力下，肿瘤必将在“医工信”的强大理论和实践强强联手下被消灭。

作者：杜雷亚、黄胜兰、周雪

审改：贾钰铭、雷开键、周玉情