胃肠外科常见并发症的预防之道

*仅供医学专业人士阅读参考

应激性溃疡出血如何预防？

胃肠外科手术是腹部外科常见手术，而需要进行胃肠外科的疾病除恶性肿瘤外，多数均为良性疾病，即使是恶性肿瘤，若能早期发现、早期治疗，也可长期生存。因此，一个完善的、高质量的手术，对患者来说至关重要。

而完善的、高质量的手术，需要临床医生在严格掌握手术适应证的前提下，规范地完成手术，尽可能减少近期和（或）远期手术并发症。但因胃肠道为空腔脏器，不仅占据腹部空间大，且生理功能复杂，因而选择恰当的手术方式，并重视术后并发症的诊断和治疗尤为关键。

胃肠手术常见并发症有哪些[1]

胃肠手术术后早期并发症包括腹腔内感染、消化道及腹腔内出血、胃肠道运动障碍等，了解并重视不同术后并发症的产生原因、临床症状等，有助于改善患者获益。

腹腔内感染

胃肠手术是污染手术，术后早期出现腹腔内感染主要源于吻合口或胃肠道其他部位出现消化道瘘、原腹腔感染灶控制不良出现残余感染或腹腔内出现引流不畅的死腔，均会造成第三类型腹膜炎或腹腔脓肿。术后早期的腹腔感染，临床症状往往被淡化，术后发热、持续性腹痛、白细胞增高和腹腔引流量增加应考虑到有腹腔内感染的可能。

消化道及腹腔内出血

可表现为消化道出血和腹腔内出血。消化道出血可源于应激性黏膜病变，也可来自吻合口，不同原因所致的消化道出血在术后发生的时间不同。需指出的是，术后腹腔内少量渗血或纤细血管出血多可在纠正一般状态后自行停止，大量出血原因可归属为血管结扎线或钛夹脱落出血、血管热损伤后出血和感染灶腐蚀血管延迟出血等。

有些术后腹腔出血极为凶猛，甚至是致命性的。胃癌根治性手术后不仅会出现消化道出血，也可能出现腹腔内出血。有报道回顾分析1027例胃癌根治手术后39例出现术后出血情况，其中腹腔内出血占全部出血病例的59%[2]。

胃肠道运动障碍

胃肠道运动障碍包括术后炎性肠梗阻、术后早期机械性或麻痹性梗阻、吻合口狭窄或不通，以及功能性消化道运动障碍等。术后早期炎性肠梗阻是指由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出所引发的肠梗阻[3]。功能性消化道运动障碍是胃肠道手术后常见并发症之一[4]，近年有文献称之为术后短期麻痹，包括胃排空障碍或肠蠕动迟缓[5]

此外，胃肠道手术后有时可发生一些特有的远期并发症，如迷走神经切断后胃排空障碍及腹泻、胃切除术后残胃或食管胆汁反流、肠袢综合征、胃大部切除或小肠切除过多（不一定只限于广泛切除）后的营养不良、结肠和保肛直肠手术后排便及性功能障碍、Miles手术后造口的各种并发症等，以及患者是否已接受过正规的造口护理指导等，此外还有其他的一般性并发症，如肠粘连、消化不良、大便不正常等，对此应给予足够的重视[6]。

聚焦消化道出血，如何合理预防应激性溃疡的发生

在上文所述并发症中，术后出血无疑会严重影响患者康复，甚至带来严重危害。而应激性溃疡（SU）是导致出血的重要因素之一，SU通常在严重疾病或严重创伤发生后数小时内开始发生，最常见于胃体和胃底。严重程度可从轻微（即无明显出血）到临床上重要的消化道出血（明显的呕血或黑便）不等[7]。

早期研究数据显示，高达25%危重患者会出现显性消化道出血。其他研究报告显示，应激性出血的发生率在创伤患者中为0.05%-2.3%，其中较低的发生率定义为至少需要输血2单位，较高的发生率未在其方法中定义出血。值得一提的是，发生出血的患者的患病率和死亡率显著增加[8-9]。

加拿大一项前瞻性多中心队列研究涵盖了2252名受试者[10]，研究显示出血组的死亡率为48.5%；而无出血组的死亡率为9.1%，这种风险似乎与所有重症手术患者相关。如在胃肠手术中胆肠、胰肠吻合后，由于吻合口瘘出现延迟性腹腔内出血，特别是动脉出血可能是致命性的，其病死率可达20%～50%[11]。而如减重手术中所用的胃切除术，术后发生边缘性溃疡的频率较高，更易发生应激性黏膜损伤，即SU，更需重视及时识别、预防并治疗SU，以降低大出血的可能性，避免严重并发症发生，提升患者预后。

现阶段，质子泵抑制剂（PPIs）治疗手术后创面溃疡及预防SU得到指南共识的推荐[12-13]。有研究表明，与H2受体拮抗剂相比，PPIs似可显著降低临床重要的胃肠道出血的相对风险[14]。

SU危险因素及预防用药建议《质子泵抑制剂优化应用专家共识（2020年）》[12]

需强调的是，PPIs预防SU严格把握用药和停药指征，用药应限于有高危因素的危重者，对无指征者避免使用；有停药指征时及时停用PPIs，避免过度使用。而在PPIs品种遴选方面，应根据相关专家共识、国家指南，说明书进行遴选。

预防应激性胃黏膜损伤时，目前获批预防SU出血适应证的PPIs有——奥美拉唑（预防重症疾病（如脑出血、严重创伤等）应激状态及胃手术后引起的上消化道出血等）、艾司奥美拉唑（预防重症患者应激性溃疡出血）和艾普拉唑（预防重症患者应激性溃疡出血）[12,15-20]。临床医生应多方面考虑，遴选药品应符合安全性良好、有效、经济、适用的原则，应优先选择国家基本药物品种、国家集采药品等。

参考文献：

[1] 王鹏志, 刘彤. 重视胃肠道术后并发症诊断和治疗[J]. 中国实用外科杂志, 2013, 33(4): 267-269.

[2] Jeong O, Park YK, Ryu SY, et al. Predisposing factors and management of postoperative bleeding after radical gastrectomy for gastric carcinoma［J］. Surg Today, 2011,41(3):363-368.

[3] 任建安, 李宁. 深入认识术后炎性肠梗阻[J]. 中国实用外科杂志, 2009, 29(4): 285-286.

[4] 秦新裕, 刘凤林. 重视腹部手术后消化道功能障碍的诊治[J]. 中国实用外科杂志, 2003, 23 (8): 449-450.

[5] Johnson MD, Walsh RM. Current therapies to shorten postoperative ileus[J]. Cleve Clin J Med, 2009, 76(11): 641-648

[6] 黄莛庭. 重视和预防胃肠外科手术并发症[J]. 中华胃肠外科杂志, 2003, 6(1): 5-6.

[7] Karen Clarke, MPH, Nicole Adler, et al. Indications for the Use of Proton Pump Inhibitors for Stress Ulcer Prophylaxis and Peptic Ulcer Bleeding in Hospitalized Patients. The American Journal of Medicine (2022) 135:313−317.

[8] Simons R, Hoyt D, Winchell R, et al. A risk analysis of stress ulceration after trauma. J Trauma 1995; 39(2): 289–93.

[9] Cochard J, Leger A, Pinaquy C, et al. Gastrointestinal bleeding in trauma ICU patients: incidence and risk factors. Intensive Care Med 1997; 23(Supplement 1): S140 [abstract: 195].

[10] Cook D, Fuller H, Guyatt G, et al. Risk factors for gastrointestinal bleeding in critically ill patients. Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 1994; 330(6): 377–81.

[11] Miura F, Asano T, Amano H, et al. Management of postoperative arterial hemorrhage after pancreato-biliary surgery according to the site of bleeding: re-laparotomy or interventional radiology[J]. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2009, 16(1): 56-63.

[12] 中华人民共和国国家卫生健康委员会. 质子泵抑制剂临床应用指导原则（2020版）

[13] 柏愚, 李延青, 任旭, 等. 应激性溃疡防治专家建议(2018版)[J]. 中华医学杂志, 2018, 98(42): 3392-3395．

[14] Alhazzani W, Alenezie F, Jaeschke RZ, Moayyedi P, Cook DJ. Proton pump inhibitors versus histamine 2 receptor antagonists for stress ulcer prophylaxis in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med 2013; 41: 693-705.

[15] (洛赛克)注射用奥美拉唑钠说明书 修改日期：2024年1月3日

[16] 注射用兰索拉唑说明书 修改日期：2022年11月11日

[17] 注射用泮托拉唑说明书 修改日期：2024年3月22日

[18] 注射用雷贝拉唑说明书 修改日期：2022年5月23日

[19] 注射用艾司奥美拉唑说明书 修改日期：2024年3月4日

[20] 注射用艾普拉唑说明书 修改日期：2023年4月28日

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