广东
7月30日，南都记者从上海警方获悉，近年来上海地区雇主责任险的理赔支出大幅上涨、赔付率异常。这背后隐藏着雇主企业、保险代理中介相互勾结，利用雇主责任险实施保险诈骗的犯罪事实。 雇主责任险，是一种由雇主企业购买的商业保险，投保人和被保险人都是雇主企业，一旦企业所雇佣的员工在保险期间内因工作发生意外或罹患与工作有关的职业性疾病而伤残或死亡，企业在先行赔付医药费、误工费、伤残金等费用后，可以向保险公司申请理赔。
上海市公安局7月30日新闻发布会现场。警方供图
上海金融监管局专项工作负责人吕婕向南都记者介绍了工作机制，金监部门主要依托与市保险同业公会等部门建立的保险反欺诈合作机制，强化行业调研、数据共享、线索研判等方面工作。
据悉，在上海金融监管局的支持下，上海市公安局经侦总队即会同相关属地公安分局组成专案组循线侦查，于今年3月、4月在上海、江苏、海南等地先后成功捣毁8个诈骗雇主责任险理赔款的犯罪团伙，抓获犯罪嫌疑人30余名，涉案金额近千万元。
要挟员工“只有先签字才能获得赔偿”
按照规范流程，雇主企业如果同时参保了雇主责任险和人身意外险，则应当在员工意外工伤后，提交伤势鉴定及治疗等材料向保险公司理赔人身意外险，再根据企业向受伤员工另行给付的实际赔偿款，向保险公司申请雇主责任险理赔。
在上海警方披露的典型案例中，犯罪嫌疑人邵某系一家钢结构加工企业负责人。因企业属高危行业、发生工伤事故概率较高，为了弥补由此引起的赔偿损失，自2019年起，邵某通过从事保险代理中介的犯罪嫌疑人蔡某、马某，先后在不同的保险公司为150余名员工购买了人身意外险和雇主责任险。其间，三人共谋向保险公司隐瞒了员工同时购买上述两个险种的情况，也没有向员工说明所购买的险种和可能获赔的保险金额。
一旦发生工伤事故，蔡某、马某二人就利用工作信息优势，提前计算出人身意外险和雇主责任险分别可能获得的赔偿金额。邵某则据此以“只有先签字才能获得赔偿”为要挟，诱骗受伤员工先行签署企业工伤赔偿协议、赔偿款委托授权书和已收到赔偿款的现金收据等证明材料，并要求员工在保险公司电话回访时谎称已收到企业赔偿款项。
邵某还伙同蔡某、马某二人，以前述受伤员工签字的证明材料向保险公司分别申请雇主责任险和人身意外险的理赔。获赔后，邵某仅将人身意外险理赔款转给受伤员工，谎称是公司对其进行的赔偿，并在没有付出任何赔偿款的情况下，将保险公司赔偿的雇主责任险理赔款项进行了截留侵占。
经查，蔡某、马某二人还主动充当邵某的增信工具，配合邵某伪造相关赔付证明资料等。
以人身意外险赔款冒充企业赔款
警方表示，本案中犯罪嫌疑人邵某在犯罪嫌疑人蔡某、马某的帮助下，在没有向受伤员工真实赔付的情况下，采取诱骗员工先行签字的方式伪造理赔材料，并据此骗得保险公司雇主责任险理赔款，事后又以人身意外险赔款冒充企业赔款搪塞受伤员工，涉嫌保险诈骗犯罪。
经警方查明，邵某投保的员工中共有19名员工在保险期间发生工伤事故，其在蔡某、马某二人的帮助下，使用上述手法诈骗、侵占雇主责任险理赔款130余万元，而蔡某、马某二人则非法获得佣金15万余元。
目前，邵某、蔡某、马某等6名犯罪嫌疑人已被检察机关依法批准逮捕，其余犯罪嫌疑人已被警方依法取保候审，案件在进一步侦办中。
警方提示：保险公司应加强对投保人资质材料的实质把关，充分问询核实投保人及被保险人是否存在其他保险，强化客户回访审核、调查等基础工作，切实筑牢反欺诈的“防火墙”。保险代理中介应建立健全保险销售各项管理制度，加强对与其有委托代理关系的保险销售人员身份和保险销售业务真实性的管理，定期自查、评估制度的有效性和落实情况，确保销售行为的合法性和正当性。投保人应当诚实守信，保险事故的鉴定人、评估人、证明人更应恪守职业纪律，若是故意提供虚假的证明文件，为投保人、被保险人或者受益人进行保险诈骗提供条件的，警方将依法追究法律责任。
采写：南都记者 赵唯佳 发自上海
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