监管再发文剑指“假保险”乱象，财险企须全面自查短期健康险业务

7月24日，金融监管总局财险司下发《关于开展短期健康险业务开展自查工作的通知》（以下简称《通知》），将矛头再度对准“药转保”类产品。

其结果与此前类似业务并无二致，借助“药转保”，药店客源更加稳定，消费者获得一定购药补贴，第三方平台获得技术服务费并做大业务规模，而保险机构，除了亏损，以及虚假繁荣的保费数据，一无所获……

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监管发文再度规范“药转保”，揭开假保险真面目

按照《通知》的表述，近期，监管部门在开展现场检查及数据延伸排查过程中，发现一些财险公司在“保险+医药”的合作过程中，表面通过团体补充医疗保险承保，实则使财险公司成为有关机构给患者发放购药补贴、促销药品并获得销售提成的通道方。

此外，一些财险公司通过调整等待期设置、人为调整理赔发生等方式，营造保险公司承保的被保险人保费收入与药品开支不同、部分被保险人不出险等表面看起来符合保险射幸原理的假象，违规行为更加隐蔽。

据此，《通知》表示，针对上述问题，为进一步规范短期健康险经营行为，切实维护投保人和被保险人合法权益，财险司决定开展财险领域短期健康险业务自查工作，并要求各公司在8月31日之前完成内部自查自纠工作并报送自查报告。

从自查范围来看，是各财险公司经营的短期健康险业务，重点是公司与拥有互联网医院、健康科技公司、保险经纪公司关联公司的相关业务集群合作开展的相关业务。

具体看来，自查内容主要有三项：

(一)是否存在承保确定发生的保险事故，不符合保险基本原理；

(二)是否存在业务全流程被动受制，保险公司无法控制风险；

(三)是否存在通过人为调整理赔等方式营造符合保险射幸原理的假象，刻意规避监管。

《通知》要求各财险公司加强领导，落实责任，由分管健康险业务的负责人牵头、相关业务部门负责制定自查方案、统筹协调、督促落实等工作，切实做到自查不走过场、不漏环节、不留死角。

同时，《通知》还要求各财险公司也要做好发现问题的整改工作，应立即停止经营不符合保险原理、失去保险或然性的短期健康险业务，进一步完善内控制度，并对相关责任人员追责处理。

值得注意的是，《通知》还要求各金融监管局加强指导督促，结合年度现场检查任务安排，加强对辖内财险机构自查工作的检查、指导、跟踪。对于自查工作不到位、隐瞒问题不报的财险公司，后续一经发现，监管部门将依法从严从重处罚。

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“保费冲动”催生假保险频出，根治乱象须从根源着手

从本次《通知》的内容来看，此次打击的对象与此前监管要求保险公司自查的“药转保”业务基本一致：财险公司通过与相关机构合作，使用短期健康险产品承担已确诊客户发生频次确定、损失程度确定的医疗费用支出。

据业界人士的说法，“药转保”主要是针对一些罹患特定疾病、需要服用某类特药的消费者，通过投保这类医疗保险产品，消费者可以在实际购药中享受一定的优惠。

被监管叫停的那些“团体补充医疗保险”，本质就是保险公司与第三方平台合谋，将消费者的药费转化成为保费，其结果是药店客源更加稳定，消费者获得一定购药补贴，第三方平台获得技术服务费并做大业务规模，而保险机构所获得的，是一定的亏损以及数字漂亮的“保费规模”。

财险公司通过与有关机构合作，使用短期健康险产品实际承担已确诊客户发生频次确定、损失程度确定的医疗费用支出，异化保险业务，使保险或然事件成为必然事件，这种“伪创新”却是以赔付率异常、损害保险专业等为代价，破坏产品的可持续性。

有业内人士表示，一些保险公司分支机构因为此类业务，保费规模飙升，这种异乎寻常的增长，此前就已经引起了监管的高度关注。2022年原银保监会财险部就曾发文明确叫停此类业务，去年11月监管也有对保险公司健康险产品进行摸查，这都显示了监管部门对“假保险”业务的高度警惕。

此次监管要求财险公司自查，也成为继2022年、2023年监管就短期健康险中“药转保” 伪创新模式的又一次排查。

值得注意的是，近年来，短期健康险领域一直是问题多发区，无论是“首月0元”“魔方业务”还是“药转保”，其诞生的逻辑都是一致的，即财险公司扩大业务规模、忽视合规重要性的冲动，而要彻底解决这类乱象，也唯有从根源解决问题。