非体外循环下冠脉搭桥手术(OPCABG)的麻醉管理

随着生活水平的提高 、人均寿命的增长，所谓的“富贵病”之一冠心病患者越来越多，冠状动脉旁路移植术（CABG）也就是心脏搭桥手术越来越多。非体外循环下冠脉搭桥术(OPCABG)是目前主流的手术方式，在手术中可以较好维持冠状动脉的自主血流，在心脏跳动的前提下完成血管吻合，减少了心肌缺血/再灌注损伤，避免了体外循环的非生理性灌注及心脏停跳。但由于术中需多次搬动心脏，对血流动力学干扰大，增加了手术难度，因此对手术的麻醉管理提出了更高的要求。

冠心病

冠心病是指左、右冠状动脉及其分支发生粥样硬化，导致管腔狭窄或阻塞，引起冠状动脉血流减少，从而导致其供血的心肌出现缺血甚至梗死，随之引发一系列症状和临床事件的疾病。

冠心病的病理变化

冠状动脉内腔按狭窄程度分为四级：管腔缩小25%以内为一级，26%-50%为二级，51%-75%为三级，76%-100%为四级。三、四级狭窄使心肌供血明显下降，冠状动脉粥样硬化可发生于任何分支，其中以左前支最为多见。

冠脉搭桥

具体操作是指，用其他血管（大隐静脉、左乳内动脉等）跨过病变的部位（也就是冠状动脉狭窄或闭塞的部位），架起一条新通道，将血液输送到远端的心肌。

术前评估

1、左室功能不全：左室功能差者手术死亡率高，一般认为，EF<25-30%、LVEDP>20-25mmHg，临床上有充血性心力衰竭表现者手术危险性大。

2、不稳定心绞痛或变异心绞痛：其心绞痛的特点变化多端，常无明显诱因地在静息时频繁发作，呈现出严重的心肌缺血表现。变异性心绞痛表现为剧烈活动时不发作，而在休息时或一般活动时发作，疼痛时心电图出现S-T 抬高，主要是冠状动脉痉挛引起，有以上情况容易发生围手术期急性心肌梗死。

3、近期心肌梗死：心肌梗死后3个月内手术再梗死率为30%，3-6个月内为15%，6个月以后为4%-5%。一般认为择期手术应在3个月后甚至6个月为宜，外科病情不允许者例外。

4、其他：冠状动脉梗死病变广泛，远端血管细小或伴有瓣膜病者，手术危险性大。

麻醉原则

冠心病病人麻醉的关键是维持心肌氧供需平衡，实际是保持血流动力学的稳定。正常心脏从冠状动脉几乎最大限度地摄取氧量，所以如果心肌需氧量增加，只有靠增加冠脉血流，才能从动脉血中摄取额外的氧量，以求得供氧和需氧的平衡。

影响心肌氧供需平衡的因素：

氧供降低氧耗增加

降低冠状血流：

(1)心动过速

(2)低舒张压

(3)前负荷增加

(4)低CO2血症

(5)冠状动脉痉挛

增加室壁张力：

前负荷、后负荷增加

心动过速 降低氧的释放：贫血 增加心肌收缩力

麻醉流程

冠脉搭桥手术需常规监测五导联 ECG、SpO2 、有创动脉压和中心静脉压，高龄、中高危患者需监测TEE。

一般流程如下：入室后开放外周静脉通道，静推咪达唑仑 2～4mg，局麻下行桡动脉穿刺置管监测有创动脉血压。

麻醉诱导需缓慢、平稳，诱导药物可选择芬太尼/舒芬太尼 、依托咪酯和顺式阿曲库铵/罗库溴铵，必要时插管前进行充分的气道表面麻醉。

麻醉维持：持续输注丙泊酚 、 瑞芬太尼/舒芬太尼、顺式阿曲库铵，间断吸入七氟醚。

气管插管后经颈内静脉穿刺置入三腔中心静脉导管监测 CVP。经口放置食道超声探头行TEE 监测。

持续泵注硝酸甘油 0.2~1µg/kg/min。心功能良好的低危患者，术中仅需泵注硝酸甘油，血压低时可静推去甲肾上腺素4-8ug；如果患者高龄、心功能良好，可持续泵注去甲肾上腺素来调节血压；心功能不佳则需要使用肾上腺素和多巴胺持续泵注，注意升高血压的同时也增快心率，使心肌耗氧量增加。

吻合血管前，推肝素1.5mg/kg，使ACT>300s。

血压的处理

吻合血管期间血压会有所下降，如果收缩压能维持在80mmHg、MAP在60mmHg以上、CVP不高，可不进行处理，允许短暂期间的收缩压在70mmHg以上。

如果血压低于上述水平，同时出现心律失常（如室早）或ST段改变，提示发生心肌缺血，须立即处理；

①以增加外周阻力来升高血压，心率在55次/分以下时选用去甲肾上腺素(4-8ug)；心率在55次/分以上可用去氧肾(50-100μg)或甲氧明(2-3mg)小剂量单次静注；

②以增加心肌收缩力和外周血管阻力来升高血压，则可静注麻黄碱(2-4mg)；心率变慢或有心肌缺血征象时，麻黄碱效果差，可紧急选用肾上腺素(2-10ug)静注，同时加大硝酸甘油的输注剂量，往往可以转危为安；

③在吻合血管桥的近端时需要钳夹主动脉侧壁，此时血压不宜过高，根据钳夹前的血压情况，可以选择使用小剂量丙泊酚(30-50mg)、硝酸甘油(50-100μg)或尼卡地平(0.25-0.5mg）单次静注来降低血压，控制收缩压在75-95mmHg即可。

吻合血管时血流动力学变化

对血流动力学的影响，以吻合固定前降支最轻，吻合回旋支最严重。

探查或搬动心脏引起的短暂循环变化，可密切观察，暂不处理，必要时嘱手术医生暂停操作。

吻合回旋支血管时，心脏被旋转至垂直位，心尖位于顶端，左右心室同时受压，部分患者还可出现二尖瓣环折叠扭曲，二尖瓣返流增加。心脏的四个腔室压力上升，同时平均动脉压、心输出量、每搏量明显下降，易出现室性早搏及心搏骤停。

固定下壁血管时，采取头低位、向右侧倾斜，利于暴露术野和手术操作，也有利于心脏射血、增加CO和保持血压，但注意保持CVP<12mmHg为宜。

转体外循环可能

非体外循环搭桥手术需备好体外循环机器及相关管路，便于术中突发状况时临时改为体外循环下冠脉搭桥。数据显示，有高达5%的患者不能耐受OPCAB手术造成的血流动力学变化。心指数<1.5L/(min·m2)，平均动脉压<50mmHg，或混合静脉血氧饱和度<55%的患者对缺血的耐受性差。持续性ST段升高>2mm或恶性室性心律失常也表明需要从OPCAB手术转为CPB的手术。

总结

冠脉搭桥手术需选择合适的麻醉诱导药物，手术期间需密切关注血压、心率变化，同时注意手术医生的操作步骤，适当应用血管活性药物纠正手术操作引起的血压波动，以维持循环稳定，减少心肌抑制及心肌氧耗。