非小细胞肺癌脑膜转移患者的生命故事：随访超4年！

来源：复旦大学附属肿瘤医院 作者曹依群
多学科门诊开启
肺癌脑转移治疗新策略
老韩来到复旦大学附属肿瘤医院“肺癌脑转移多学科联合门诊”随访，距他被确诊为肺癌脑膜转移整整过去了4年。4年间，复旦大学附属肿瘤医院肺癌脑转移多学科团队，应用神经外科手术联合靶向、化疗等综合治疗，控制了疾病进展，打破了脑膜转移中位生存期不足9个月的“魔咒”。
据悉，2020年，48岁的老韩无诱因下出现快速进展的头痛伴肢体抽搐后就诊外院，影像以及脑脊液穿刺结果确诊为非小细胞肺癌脑膜转移伴颅内高压。2020年6月，他慕名来到复旦大学附属肿瘤医院“肺癌脑转移多学科门诊”就诊。
多学科首席专家、神经外科主任曹依群教授和放射治疗中心副主任樊旼教授耐心询问病史、查体、阅片后，考虑肺癌脑膜转移快速进展伴颅内高压诊断成立，经过包括放疗、肿瘤内科、影像科在内的肺癌脑转移多学科团队专家讨论后制定了综合治疗策略，先用神经外科手术降低颅压，待情况平稳后，行原发灶穿刺，明确病理及分子病理，选择后续治疗方案。
对于这个“组合拳”疗法，曹依群教授详细介绍了这个方案的优势：患者发生肺癌脑膜转移后，有两个问题亟待解决，一是脑膜转移后脑脊液吸收障碍，引起严重颅内高压会危及患者生命；另一个是脑膜转移瘤对全身化疗敏感性差，肿瘤负荷进行性加重，同样会缩减患者的生存期。
通过多学科的讨论，决定两条腿走路，一方面先行神经外科手术：脑室腹腔分流手术可以将多余的脑脊液引流至腹腔吸收，解除颅高压，以解高颅压危及生命的燃眉之急；另一方面，对于非小细胞肺癌这种原发疾病导致颅内肿瘤以及全身转移，若想得到疾病有效控制，需要精准全程管理，明确肿瘤的病理与基因突变情况，“有靶打靶，无靶化疗”，即有敏感基因突变先口服靶向药物，无驱动基因突变或靶向药物耐药后给予鞘内化疗。
此外，神经外科应用脑室Ommaya囊植入术的序贯脑室内化疗替代腰穿鞘内化疗，大大减轻了患者的痛苦，提高了患者的依从性和化疗的规律性，延长了患者生存期。

2020年6月，老韩接受了脑室腹腔分流的手术，术后即刻头痛症状就得到明显缓解，术后3天就可以下地活动，并且再也没有出现头痛、癫痫，看东西也较术前明显清晰。肺穿刺提示EGFR突变，接受了EGFR-三代靶向药物的治疗，在靶向药物耐药后又进行了全身的化疗。在随后的每半年中，老韩按时来随访，时至今日已经过去了4年。
曹依群教授表示，目前文献报道肺癌脑膜转移患者的中位生存时间仅为4-9个月。像老韩这位患者的疗效是非常好的，远超过了该疾病平均中位生存期，在为他表示高兴的同时，团队做了详细回顾和分析后认为，脑膜转移常见于驱动基因阳性的肺癌患者，出现头痛、视物模糊、行走不稳等高颅内压症状，以及听力下降、面瘫、肢体疼痛无力、大小便障碍等神经侵犯症状时，应警惕脑膜转移的发生。对于肺癌脑膜转移患者来说，合并高颅内压的患者可于神经外科行脑室腹腔分流手术，可有效缓解颅内高压症状，极大的提高患者的生活质量，并为后续的综合治疗创造条件；针对脑膜转移，经Ommaya囊脑室内化疗可有效控制肿瘤进展，本中心经Ommaya脑室内培美曲塞化疗的脑膜转移患者的中位生存期已经达到了12月，达到了国内领先水平。
近期由复旦大学附属肿瘤医院神经外科牵头开展的探索“Ommaya囊的脑室内注射培美曲塞联合纳武利尤单抗的在难治性脑膜转移患者中的安全性与疗效” 的II期临床研究已正式注册clinical trial，以期为这部分患者带来更多的获益。

樊旼教授也表示，脑膜转移往往是肺癌患者疾病发展过程中极其凶险的一关，随着分子靶向药物的进展，对于驱动基因阳性患者的颅内以及脑膜病灶可以很好的控制，尤其是EGFR-三代靶向药物在II期临床研究中表现出良好的疗效和安全性；驱动基因阴性患者也可从鞘内化疗、免疫治疗中获益；对于合并颅内实质内病灶以及全身寡部位转移灶，可以进行包括显微手术切除、立体定向放疗在内的精准打击。正是由于本院肺癌脑转移多学科的成立，依托本院神经外科的主导性参与、发挥肿瘤专科、多学科、综合长程管理的优势，使得很多像老韩这样的病人得以存活下来，也希望越来越多的患者，能够从每周两次的肺癌脑转移多学科联合诊疗中得到帮助。

肺癌脑转移多学科门诊
目前，复旦大学附属肿瘤医院神经外科形成了以脑膜转移瘤为特色的综合治疗体系，年均治疗患者100余例，进行靶向、化疗、免疫、放疗在内的综合全程化精准治疗和疾病管理生存期较国内和国际同类中心相比，处于领先地位。
复旦大学附属肿瘤医院开设的“肺癌脑转移多学科门诊”时间：徐汇院区周四下午，浦东院区每周一下午。希望能更好服务于每位千里迢迢而来的患者，曹主任如是说。
文稿：周长帅（神经外科），陈佳艳（放射治疗中心）
编辑：王广兆
​