十类特殊房颤人群，抗凝策略汇总！

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撰文丨王珊

心房颤动（ atrial fibrillation，AF），简称房颤，是一种常见的心律失常，显著增加卒中、心力衰竭、认知功能障碍及死亡风险。 抗凝治疗是房颤治疗的重要组成部分，不同人群、不同合并症抗凝亦有其特殊性，本文将总结如下~

一、心房颤动合并冠心病：发生率约20%-30%

1、对于合并急性冠脉综合征（acute coronary syndromes，ACS）及经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）且需要抗凝的房颤患者：研究表明，与三联抗栓相比，口服抗凝药物联合单一抗血小板的双联抗栓治疗临床相关出血、大出血、颅内出血的风险明显减少，而心血管死亡、卒中及全因死亡率无显著差异。

因此，临床评估出血风险高于血栓风险的患者，建议尽早（≤1周）停用阿司匹林，使用双联抗栓治疗至12个月；若血栓风险高于出血风险，可考虑三联抗栓1个月，并继续使用双联抗栓治疗至12个月。值得注意的是对于ACS未行PCI治疗的患者，建议使用双联抗栓治疗至6个月，之后长期单独应用口服抗凝药物。

2、 对于合并慢性冠脉综合征（chronic coronary syndromes，CCS）且需要抗凝的房颤患者： 若患者接受PCI治疗，血栓风险高于出血风险，建议双联抗栓治疗维持6-12个月，后改为单独抗凝治疗； 出血风险高于血栓风险，建议双联抗栓治疗6个月后改为单独口服抗凝治疗。 若患者未接受PCI治疗，建议单独应用口服抗凝药物。

二、心房颤动合并慢性肾脏病：发生率约50%

研究表明在肌酐清除率（creatinine clearance，CrCl）＞30ml/min的房颤患 者，非维生素K口服抗凝药（NOAC）在预防血栓栓塞及减少出血方面均优于华法林。 目前没有证据支持抗凝药在CKD5期（CrCl＜15ml/min）或透析患者中的获益。 因阿哌沙班在所有NOAC中依赖肾脏代谢的程度最小，因此，对于CKD5期或透析的卒中高风险患者，需在权衡卒中、出血风险及患者意愿后慎重决定是否应用华法林或阿哌沙班抗凝治疗。

三、心房颤动合并肝脏疾病

肝脏具有合成凝血因子、代谢抗凝药物的作用，肝功能异常的患者可出现凝血功能障碍，因此，对于房颤合并肝脏疾病的患者，建议采用Child-Pugh分级指导抗凝药物的治疗，具体如下：

标准剂量抗凝药物适用于Child-PughA级（≤6分）的患者；Child-PughB级（7-9分）的患者应避免应用利伐沙班（可显著升高药物血浆浓度），可酌情选择其他药物，如阿哌沙班、艾多沙班、达比加群等；对于Child-Pugh C级（10-15分）的患者无循证医学证据支持使用抗凝药物。

四、心房颤动合并高龄

对于该类患者，临床应用抗凝药物仍可获益，但值得注意的是该类患者合并多种疾病，不良反应的发生风险增加。因此建议根据NOAC的调整剂量要求（如年龄、肾功能等）使用标准剂量。

五、心房颤动合并肥厚型心肌病（HCM）

对于该类患者，因卒中风险显著升高，建议无论CHA2DS2-VASc-60评分高低，均应接受抗凝治疗。值得注意的是，研究显示NOAC在心房颤动合并HCM患者中的有效性和安全性可能优于华法林。

六、心房颤动合并瓣膜性心脏病

研究表明，无论CHA2DS2-VASc-60评分高低，房颤合并心脏机械瓣膜置换或中重度二尖瓣狭窄的患者卒中风险高，均应进行抗凝治疗。 相较于NOAC，华法林抗凝效果确切。 对于房颤合并瓣膜反流、生物瓣膜、瓣膜成形术后等其他瓣膜疾病，NOAC是安全有效的。

七、心房颤动心脏复律的抗凝策略

对于持续时间＜12h，近期无卒中、短暂性脑缺血发作的房颤患者 或持续时间12-48h，男性CHA 2 DS 2 -VASc评分为0分，女性CHA 2 DS 2 -VASc评分为1分的血栓栓塞低危的房颤患者，可考虑直接复律，同时启动抗凝治疗；

对于持续时间≥48h，经食管超声心动图（TEE）检查左心房或左心耳无血栓形成的房颤患者，可在有效抗凝下尽早复律；

对于持续时间≥48h未行TEE检查的患者，应在有效抗凝3周后再进行复律，复律后继续抗凝4周，之后是否抗凝根据患者房颤复发情况及卒中风险决定。

值得注意的是，对于血流动力学不稳定的快速性心房颤动患者，无论房颤持续时间长短，均需紧急复律并同时启动抗凝治疗。对于房颤复律围术期抗凝药物的选择，研究证实除机械瓣置换术、中重度二尖瓣狭窄、透析、肝肾功能不全失代偿等NOAC不适合使用的情况下推荐使用华法林外，优选NOAC抗凝。

八、心房颤动导管消融的抗凝策略

研究表明，在超过3周抗凝治疗的患者中，TEE检查发现2.73%患者存在心房血栓。因此，建议导管消融前行TEE检查或延迟扫描的左心房增强CT与术中ICE以排除心房血栓。

房颤导管消融围术期的抗凝治疗相较于传统桥接抗凝，不间断OAC治疗能够显著降低出血与血栓栓塞风险，且NOAC与VKA效果相似。房颤导管消融术后因早期血栓形成风险增加，建议口服OAC至少3个月，后续根据CHA2DS2-VASc评分指导后续治疗。

九、心房颤动侵入性操作或外科手术围术期的抗凝策略

• 对于服用NOAC的心房颤动患者，术前应评估操作相关的出血与栓塞风险，结合患者肾功能，确定停药时间：

  ①手术出血风险轻微可不间断抗凝或停用1次，手术后6小时可重启；

  ②手术出血风险低可停用1天，手术后12~24小时重启；

  ③手术出血风险高可停用2天，手术后48~72小时重启；

  ④不推荐桥接抗凝。

• 对于服用华法林的心房颤动患者，术前应评估操作相关的出血与栓塞风险，确定停药时间：

  ①手术出血风险低可不中断抗凝；

  ②手术出血风险高可停用3~5天，术后48~72小时重启；

  ③不推荐桥接抗凝，但机械瓣膜置换术后、CHA2DS2-VASc-60评分≥6分、3个月内发生卒中或TIA的非瓣膜性房颤患者需进行桥接抗凝。

十、心房颤动左心耳血栓形成的抗凝策略

目前的研究证实，NOAC与华法林相比，可能缩短左心耳血栓的消除时间。对于规范抗凝后仍未消除左心耳血栓的患者，可增加或换用低分子肝素、延长抗凝时间或上调INR的控制目标至3.0~4.0。

参考文献：

[1]马长生,吴书林,刘少稳等.心房颤动诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2023,51(6):579-586.

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责任编辑：叶子

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