围术期血糖管理读书笔记

作者：张真真 首都医科大学附属北京世纪坛医院麻醉科

引文

围手术期血糖异常包括高血糖、低血糖和血糖波动，以高血糖最为常见。手术创伤、麻醉、术后感染等多种因素可能诱发机体分泌儿茶酚胺、皮质醇和炎性介质等胰岛素抵抗因子，促使血糖升高。手术创伤越大，应激越强，血糖升高越明显。另一方面，围术期长时间禁食或摄入不足，常规降糖治疗的中断和改变，也有导致医源性低血糖和血糖波动的可能。

根据患者是否合并糖尿病，围术期高血糖可分为合并糖尿病的高血糖和单纯的应激性高血糖两类，前者往往血糖升高更为明显，约占围术期高血糖的70%以上。近年来，糖尿病的发病率以及手术患者中糖尿病所占比例逐年增高，中国糖尿病患病率已高达10.9%，外科手术患者中至少10%～20%合并糖尿病，使得围术期高血糖的问题日益凸显。

围术期血糖异常增加手术患者的死亡率，增加感染、伤口愈合延迟、心脑血管事件等并发症的发生率，延长住院时间，影响远期预后。因此合理的血糖监测和调控是围术期麻醉管理的重要组成部分，应当得到重视。

学习提纲：

针对围术期血糖异常的发生节点，从术前、术中、术后的血糖管理进行学习。

第一部分：术前评估与准备

分别从患者术前评估、手术时机的选择、麻醉计划的制定、原降糖方案的术前调整进行学习。

一、术前评估

• 术前评估主要包括血糖筛查、糖化血红蛋白（HbA1c）测定以及糖尿病患者的整体评价。

• 单纯应激性高血糖者HbA1c应＜6.5%。贫血、近期输血等因素可能干扰HbA1c测量的准确性。HbA1c升高是围术期死亡率和并发症发生率的独立危险因素，建议糖尿病患者术前4～6周内检测HbA1c。对既往无糖尿病病史者，术前随机血糖≥200mg/dl（11.1mmol/L）建议筛查HbA1c；如果年龄≥45岁或体重指数BMI≥25kg/m2，同时合并高血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心脏外科、血管外科、神经外科、骨科、创伤外科、器官移植等高危手术者，也推荐术前筛查HbA1c。

• 行中高危手术的糖尿病患者，术前应全面了解其糖尿病分型、目前的治疗方案、血糖控制的平均水平和波动范围、低血糖发作情况。评估有无糖尿病并发症如冠心病、脑血管病变、糖尿病肾病等，推荐术前检查心电图和肾功能。并发冠心病的患者，由于糖尿病周围神经病变往往缺乏典型的心绞痛症状，应引起警惕。

二、手术时机

• 手术时机的选择主要考虑是否为急诊手术以及患者目前血糖控制情况。

• 酮症酸中毒（Diabetic Ketoacidosis, DKA）和高血糖高渗综合征（hyperosmolar hyperglycemic state, HHS），属于糖尿病高血糖危象。出现DKA和HHS时，应该推迟非急诊手术。急诊手术患者如果病情允许，也应尽量纠正代谢紊乱，待pH值和渗透压恢复正常后手术，并充分向患者告知风险。

• 对非急诊手术、HbA1c≥8.5%、空腹血糖或随机血糖≥250mg/dl时由外科医师、内分泌科医师、麻醉科医师等多学科会诊评估，基于患者总体生理情况和手术紧急程度，个体化决定是否推迟手术。

三、麻醉计划

• 麻醉计划的制定主要涉及到糖尿病患者的手术排台、加速康复外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）理念的贯彻执行、麻醉方法的选择以及术后多模式镇痛与止吐。

• 糖尿病患者尽量安排在上午第一台手术，缩短术前禁食时间。

• ERAS有利于减少术后恶心呕吐，尽早恢复术后正常饮食，缩短糖尿病常规降糖治疗的中断时间，保持血糖稳定。但ERAS计划中术前口服含糖饮料的部分，不利于糖尿病患者血糖水平的控制，不做常规推荐。

• 与区域麻醉相比，全身麻醉特别是吸入性麻醉药刺激血糖升高的作用更显著，但高血糖或糖尿病患者的麻醉方式选择应当综合考虑，目前并没有证据推荐糖尿病患者首选区域麻醉。与非糖尿病患者相比，糖尿病患者椎管内麻醉后出现硬膜外脓肿和血流动力学不稳定的风险更高。

• 推荐围术期多模式镇痛和止吐治疗，术后尽早恢复正常饮食。地塞米松常用于预防术后恶心呕吐，但可能促使血糖升高，使用后应注意监测血糖。对糖尿病患者是否给予地塞米松应权衡利弊综合考虑，≤8mg的低剂量地塞米松，其升高血糖的风险较小。

四、原降糖方案术前调整

围术期主要使用胰岛素控制血糖，绝大多数口服降糖药和非胰岛素注射剂在手术当日应停用。大手术前宜停用二甲双胍，其可对已有肾功能不全（GFR＜45ml/min）或术中需要使用静脉造影剂的患者可能引起乳酸酸中毒，术前24～48h应停用。新型降糖药二肽基肽酶-4（DDP-4）抑制剂（如西格列汀、沙格列汀、阿格列汀、替格列汀等）的降糖作用具有血糖依赖性，发生低血糖的风险低，围术期可以考虑继续服用。钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂（如恩格列净、达格列净、卡格列净、坎格列净等）容易导致脱水，术前需停药48h。对术后当日即能恢复正常饮食的短小日间手术，可保留部分口服降糖药，但促进胰岛素分泌的磺脲类（如格列本脲、格列齐特、格列喹酮、格列美脲等）和格列奈类（如瑞格列奈、米格列奈、那格列奈等）降糖药在禁食后容易造成低血糖，应一律停用。

入院前使用皮下注射胰岛素的糖尿病患者，胰岛素剂量包括控制基础代谢空腹血糖和控制餐后血糖两部分。手术当日停止控制餐后血糖的短效胰岛素或速效胰岛素类似物，保留控制基础血糖的中长效胰岛素并适当减量（手术当日早晨长效和中效胰岛素剂量各减少约20%和50%）以减少低血糖风险，手术前一晚也减量可进一步降低风险。平时低血糖发作频繁者，尤其应注意减量。

第二部分：围术期血糖管理

围术期血糖管理主要包括血糖监测、血糖控制目标、高血糖及低血糖的管理。

一、围术期血糖监测

• 常用的血糖监测方法包括便携式血糖仪床旁测量指尖毛细血管血和动/静脉血生化检验（含血气分析）两种。前者用于血流动力学稳定的短小手术患者，注意血糖仪需定期校准。严重低血糖时血糖仪所测得数值可能偏高，应与中心实验室测量的静脉血糖结果进行对照。后者是围术期血糖监测的金标准。在术中容量波动大、血流动力学不稳定、使用缩血管药物、贫血、低体温以及高血脂、高胆红素血症等情况下，指尖毛细血血糖的准确性下降，应使用动脉血气监测血糖。生理情况下，动脉血糖较毛细血血糖高0.3mmol/L。

• 监测频率：正常饮食的患者监测空腹血糖、三餐后血糖和睡前血糖。禁食患者每4~6h监测一次血糖。术中血糖波动风险高，低血糖表现难以发现，应每1～2h监测一次血糖。危重患者、大手术或持续静脉输注胰岛素的患者，每0.5～1h监测一次。体外循环手术中，降温复温期间血糖波动大，应每15min监测一次。血糖≤100 mg/dL (5.6 mmol/L)或下降速度过快时，应增加监测频率。血糖≤70 mg/dl(3.9mmol/L)时每5～15min监测一次，直至血糖恢复至100 mg/dL (5.6 mmol/L)以上。病情稳定的日间手术患者，如手术时间≤2h，在入院后和离院前分别检测一次血糖。

二、围术期血糖控制目标

• 推荐围术期血糖控制在140～180mg/dl（7.8～10.0mmol/L)。血糖＞180mg/dl(10.0mmol/L)应开始胰岛素治疗。正常进食的患者控制餐前血糖≤140mg/dl(7.8mmol/L)，餐后血糖≤180mg/dl(10.0mmol/L)。

• 术后ICU住院时间≥3d的危重患者，推荐血糖目标值≤150mg/dl(8.4mmol/L)。对于非糖尿病患者和部分血糖控制良好的糖尿病患者，行整形外科等精细手术时，围术期血糖控制在110～180mg/dl（6.1～10.0mmol/L)可能是安全的，并且能减少术后感染等并发症。

• 高龄（≥75岁）、频繁发作低血糖、合并严重心脑血管疾病的患者，血糖目标上限也可适当放宽至≤216mg/dl(12.0mmol/L)，最高不超过250mg/dl（13.9mmol/L）。

三、高血糖管理方案

高血糖的管理方案主要包括非胰岛素治疗、皮下注射胰岛素、皮下胰岛素泵CSII、静脉输注胰岛素、液体的选择、糖尿病危象的处理。

①非胰岛素治疗

大部分单纯饮食运动控制、口服降糖药或使用非胰岛素注射剂血糖控制良好（HbA1c≤7.0%）的患者，行短小日间手术可能无需加用胰岛素。

②皮下注射胰岛素

＜4h的普通手术可以皮下注射短效或速效胰岛素控制血糖，注射间隔应＞2h，避免药效叠加造成低血糖。日间手术使用速效胰岛素更安全。胰岛素剂量（U）可用以下公式粗略估算：[血糖值（mg/dl）－100]/40，并根据患者对胰岛素的敏感程度进行调整。胰岛素敏感因素包括：年龄≥70岁或肾小球滤过率GFR≤60ml/min。胰岛素抵抗因素包括：BMI≥35kg/m2、全天胰岛素用量＞80U、糖皮质激素用量相当于每日＞20mg强的松。

③皮下胰岛素泵CSII

使用皮下胰岛素泵CSII的糖尿病患者，如术中患者清醒、可以自行操作胰岛素泵，或者术中医护人员具备管理胰岛素泵的条件和经验，可以考虑继续使用。皮下泵位置需要远离手术部位，便于操作，并且避免单极电刀、CT/MRI射线等干扰，否则更换为皮下单次注射或静脉输注。

④静脉输注胰岛素

术中容量和血流动力学波动大的手术、使用血管活性药或机械通气的重症患者、皮下注射胰岛素控制欠佳的患者，推荐静脉持续泵注胰岛素控制血糖。一般将短效/速效胰岛素与生理盐水配成1U/ml的溶液，1型糖尿病胰岛素起始泵速为0.5～1U/h，2型糖尿病的泵速一般需增至2～3U/h或更高。也可参照血糖水平，胰岛素起始泵速（U/h）＝血糖（mg/dl）/100，随后根据血糖值和血糖变化速度调整泵速。冠状动脉搭桥手术患者，尤其是从低体温期恢复后，胰岛素需求量可能会增加至10倍，因此需要将初始胰岛素输注速度增加3～5倍。

⑤液体选择

• 为达到血糖控制目标，术中未用胰岛素时一般输入无糖液体。而对术前禁食超过48h的糖尿病患者、低龄儿童患者、手术时间过长（＞3h）者、加用胰岛素的术中患者，在血糖＜250 mg/dl(13.9mmol/L)的前提下，输注含糖液体可以提供胰岛素作用的底物，减少蛋白质和脂肪分解，减少酮体合成和酸中毒风险。一般选择以葡萄糖3.75～6.25g/h的速度输注含糖液体，同时根据血糖水平调整胰岛素泵速，并注意监测和补充血钾。有条件者可配制0.45%NaCl＋5%GS＋0.15%KCl的液体（K＜3.5mmol/L时0.3%KCl），便于维持水电解质平衡。

• 糖尿病患者也可在含糖液体中按糖（g）：胰岛素（U）＝3～4：1的起始比例加用胰岛素，但胰岛素用量需要根据血糖水平进行调整，该方法可能还需额外追加胰岛素或频繁改换不同糖：胰岛素比例的静脉溶液，而且在发生低血糖时停止输注可能导致1型糖尿病患者迅速发生酮症，因此更适用于术后血糖稳定的患者。

• 术后使用肠内肠外营养液时应注意营养液中的糖负荷，选用糖尿病专用型制剂，适当降低糖与脂肪的比例，缓慢输注。

⑥糖尿病危象的处理

1型糖尿病患者容易出现DKA，特别是在急诊手术或停用长效胰岛素期间，血糖≥250mg/dl(13.9 mmol/L)、出现可疑症状体征时，应注意查血/尿酮体和血气分析。2型糖尿病患者更易出现HHS，导致严重的容量丢失和神经系统并发症，在极度应激时出现酮症酸中毒。DKA和HHS可以造成严重脱水和低血钾，应当充分补液，短效胰岛素起始剂量0.1U·kg-1·h-1静脉输注，尽快将血糖控制在≤11.1mmol/L（DKA）或≤16.7mmol/L（HHS）（血糖下降速度每小时3.9～6.1mmol/L），同时监测并维持水电解质酸碱平衡，内分泌科会诊指导诊治。

四、低血糖救治

• 围术期低血糖事件是一种严重的并发症，是围术期死亡的危险因素之一，其危害超过高血糖，应当尽量避免出现血糖≤70 mg/dL(3.9 mmol/L)。一般情况下，血糖≤50mg/dl(2.8mmol/L)即可出现认知功能障碍，进行性低血糖可导致脑损伤、癫痫发作和昏迷，严重低血糖[≤40 mg/dL（2.2 mmol/L）]即使时间很短也可能诱发心律失常或其他心脏事件，长时间的严重低血糖甚至可造成脑死亡。

• 不同患者发生低血糖损伤的阈值不同。脑损伤患者甚至难以耐受≤100mg/dl（5.6mmol/L）的血糖水平。长期未得到有效控制的糖尿病患者可能在正常血糖水平即发生低血糖反应。

• 低血糖诊治重在预防和及时发现，术前识别低血糖高危患者（1型糖尿病、术前血糖波动大、频繁发作低血糖、体质衰弱、严重感染、肝肾功能不全者），及时停用易造成低血糖的促胰岛素分泌类口服降糖药，调整胰岛素用量，围术期严密监测血糖，血糖控制目标避免过于严格，医疗团队成员之间及时沟通，避免在使用餐时胰岛素后中断进食或肠内外营养。需要注意的是，全麻镇静患者的低血糖症状可能被掩盖，不容易被发现，必须要有及时的血糖监测。麻醉或镇静恢复后，出现震颤、心悸、焦虑、出汗、饥饿、麻痹等症状要考虑低血糖可能。

• 医疗机构应建立低血糖处理的标准化流程。静脉输注胰岛素的患者血糖≤110mg/dl（6.1mmol/L）应停用胰岛素泵，加强血糖监测。一旦血糖≤70mg/dl（3.9mmol/L）立即开始升血糖处理。可进食的清醒患者立即口服10～25g快速吸收的碳水化合物（如含糖饮料、糖片），不能口服的静脉推注50%葡萄糖20～50ml。之后持续静滴5%或10%葡萄糖维持血糖，每5～15min监测一次直至血糖≥100mg/dl(5.6mmol/L)。再次开始静脉胰岛素时使用原输注速度的50%作为起始速度。发生低血糖后要仔细筛查原因。

• 唯一例外的是1型糖尿病，即使出现低血糖，也不推荐停止胰岛素输注，以免出现酮症。胰岛素泵速可以降低至0.5U/h，同时增加葡萄糖输注速度以维持目标血糖值。

第三部分：术后过渡与恢复

术后过渡与恢复包括术后应激性血糖升高防治、术后返ICU患者注意事项、术后胰岛素应用、术后口服降糖药应用。

一、术后应激性血糖升高防治

积极防治术后疼痛、焦虑失眠、感染等可能引起应激性血糖升高的危险因素。

二、术后返ICU患者注意事项

术后返ICU的重症患者容易出现血糖波动，应继续静脉泵注胰岛素。术中持续静脉泵注胰岛素者，建议术后继续泵注24h以上。开始全胃肠外营养（total parenteral nutrition, TPN）时需要大剂量胰岛素维持血糖，推荐静脉输注胰岛素，营养液剂量稳定后也可在TPN中直接加入短效/速效胰岛素。已用胰岛素的患者，TPN意外中断≥1h需要输入含糖液体以避免低血糖。

三、术后胰岛素应用

• 病情平稳的普通病房患者可以过渡到皮下注射胰岛素控制血糖。如果使用中长效胰岛素，应在停用静脉胰岛素前2～3h注射，短效或速效胰岛素在停用静脉前1～2h注射，避免在夜间加用。1型糖尿病尤其应该保证皮下胰岛素和静脉胰岛素之间的重叠。非糖尿病患者(HbA1c＜6.5%)、静脉胰岛素用量小者(≤2U/h)，可以不加基础胰岛素。

• 研究证据显示，术后使用基础＋餐时胰岛素＋校正胰岛素（血糖超标后额外追加的短效/速效胰岛素）的方案优于滑动胰岛素方案（每6h注射一次短效/速效胰岛素，根据血糖水平调整下一次注射剂量），因后者对血糖的控制有滞后性，血糖波动性较大。

• 皮下胰岛素的起始全天总量＝最近6～8h的静脉胰岛素平均输注速度×24 h×80%。未使用静脉胰岛素的糖尿病患者术后皮下胰岛素的初始量可按体重计算，见表5。持续肠内营养的患者，根据血糖每4h注射一次速效胰岛素或每6h注射一次短效胰岛素。

• 校正胰岛素用量（U）＝胰岛素全天总量（U）/30×[血糖值（mg/dl）－200]/50。血糖持续不达标者胰岛素总量相应增/减10%～20%。

四、术后口服降糖药应用

术后肾功能完全正常、无心力衰竭时，可以加用二甲双胍，大手术患者一般不早于术后48h。促胰岛素分泌类药物应在进食完全正常后加用，可先从低剂量开始，逐步调整到原有用量。如果患者有心衰、液体潴留或肝功能异常，不应使用噻唑烷二酮类药物。

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