布鲁菌病的诊断和治疗细则

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标准方案 | 布鲁菌病的诊断和治疗细则

一、布鲁菌病重要知识点

1、布鲁菌病属于我国《传染病防治法》规定的乙类传染病。

2、布鲁菌病，简称布病，也称“波状热”，是布鲁杆菌感染引起的一种人畜共患传染病，属自然疫源性疾病，感染人以及牛、羊、猪、犬等动物。

3、临床上主要表现为病情轻重不一的发热、多汗、关节痛和肝、脾、淋巴结肿大等。

4、布鲁杆菌属由6个种、19个生物种组成，其中引起人类疾病的有羊、牛、猪和犬布鲁杆菌。

5、我国流行的有羊布鲁杆菌、牛布鲁杆菌、猪布鲁杆菌3种，以羊布鲁杆菌最为常见。羊型和猪型布鲁菌病大多症状较重，牛型较轻。

6、布鲁杆菌是胞内生长的革兰阴性多形球状杆菌，无芽孢形成。

7、布鲁杆菌感染细胞后，可限制补体系统和TLR 信号通路，其脂多糖的结构有利于减少DC 的激活以及向T 淋巴细胞的抗原呈递，并且可抑制自噬和凋亡以避免免疫系统的清除，造成慢性化的病程。

8、布鲁杆菌感染后潜伏期一般为1-4周，平均为2周，但少数患者可在感染后数月或1年以上才发病。

9、急性期：指病程6个月以内的感染，表现为发热、多汗（深夜、凌晨）、厌食、乏力、头痛、肌痛（两侧大腿、臀部）、肝脾淋巴结肿大等，热型以弛张热最多，而波浪热占5%-20%。

10、慢性感染：指病程超过6个月仍未痊愈的感染，主要表现为疲乏无力，有固定或反复发作的关节和肌肉疼痛，还可有抑郁、失眠等精神症状。

11、实验室检查：白细胞计数多正常或偏低，淋巴细胞相对增多，有时可出现异形淋巴细胞，少数出现红细胞、血小板计数减少。可出现红细胞沉降率、C反应蛋白升高等，累及肝脏者肝功能可有异常。

12、诊断血清学方法：虎红平板凝集试验（RBPT）、血清凝集试验（SAT）、ELISA、布鲁菌病抗-人免疫球蛋白试验（Coomb′s试验）、补体结合试验（CFT）、

二、诊断标准

1、确诊试验

（1）由血或其他临床标本中分离得到布鲁杆菌属。

（2）在基于RBPT或SAT阳性者的筛查试验基础上，加以下基于非凝集抗体的检测：①ELISA IgG阳性；② Coomb IgG效价1∶400，并出现显著凝集及以上。

（3）不少于2周间隔获取的双份血清标本抗体效价升高不低于4倍。

（4）CFT：效价1∶100并出现显著凝集及以上。

（5）SAT：国内作为确诊试验，效价为1∶100并出现显著凝集及以上或病程一年以上，效价1∶50并出现显著凝集及以上；或半年内有布鲁杆菌疫苗接种史，效价达1∶100并出现显著凝集及以上者。

2、临床诊断标准

（1）疑似诊断：符合临床表现（有发热、多汗、关节痛、头痛、乏力、厌食、肌痛、体质量减轻、关节炎、脊椎炎、脑膜炎或局灶器官累及心内膜炎、肝脾肿大、睾丸炎/附睾炎等），且流行病学相关，如疑似或确诊动物、患者或污染动物制品、培养物有接触史、生活在布鲁菌病流行区、与菌苗的生产、使用和研究有密切关系等。

（2）临床诊断：疑似病例基础上有筛查试验阳性（RBPT或PAT阳性）。

（3）确诊病例：疑似或临床诊断病例基础上有确诊试验阳性。

（4）隐性感染：有流行病学史，符合确诊病例免疫学和病原学检查标准，但无临床表现。

（5）血清学阴性病例：犬布鲁杆菌细胞膜表面的抗原不同于光滑脂多糖，普通血清学方法可能导致假阴性。因此临床强烈提示布鲁杆菌感染者，即使血清学阴性，也需排除犬型布鲁菌病的可能，此时可以通过培养或者PCR确诊。

（6）鉴别诊断：伤寒、副伤寒、风湿热、风湿性关节炎、结核等。

三、治疗方案

1、一般治疗

（1）注意休息，注意水、电解质及补充营养，给予高热量、足量维生素B 族维生素以及易于消化的饮食。

（2）高热者可用物理方法降温，持续不退者可用退热剂等对症治疗。

（3）合并睾丸炎者，可短期加用小剂量糖皮质激素。

（4）合并脑膜炎者需给予脱水降颅压治疗。

2、抗菌治疗

治疗布鲁菌病推荐抗菌药物及方案

非复杂性感染

（成人以及８岁以上儿童）

一线方案

①多西环素（6周）＋庆大霉素（1周）

②多西环素（6周）＋链霉素（2周）

③多西环素（6周）＋利福平（6周）

二线方案

①多西环素（6周）+复方新诺明（6周）

②多西环素（6周）+妥布霉素（1-2周）

③利福平（6周）+左氧氟沙星（6周）

④利福平（6周）+环丙沙星（6周）

注：

①适用于无合并症的非复杂性感染

②慢性期可治疗2-3个疗程

合并脊柱炎、骶髂关节炎

一线方案

①多西环素（至少3个月）+庆大霉素（1周）+利福平（至少3个月）

②多西环素（至少3个月）+利福平（至少3个月）+头孢曲松（1个月）

二线方案

环丙沙星（至少3个月）+利福平（至少3个月）

注：

外科手术指征：复发感染，脊椎不稳定，显著的脊椎后突，脊椎病引起的难以控制的疼痛，局灶脓肿形成。

合并脑膜炎、脑膜脑炎

一线方案

多西环素（4-5个月）+利福平（4-5 个月）+头孢曲松（1个月）

二线方案

多西环素（5-6个月）+利福平（5-6个月）+复方新诺明（5-6个月）

注：

监测脑脊液情况，待脑脊液完全正常时方可停药。不推荐外科手术

合并心内膜炎

一线方案

①多西环素（6周-6个月）+利福平（6周-6个月）+复方新诺明（6周-6个月）+庆大霉素（2-4周）

②非复杂性感染药物基础上联合三代头孢菌素

注：

布鲁菌病所致感染性心内膜炎的手术指征主要包括：

①严重心功能不全，严重血流动力学紊乱（重瓣膜返流、瓣膜狭窄等）；

②感染难以控制（局部脓肿形成、窦道形成、血培养持续阳性、耐药菌株感染、有心内植入器械）；

③栓塞事件风险较高（赘生物＞30mm，或有效抗菌治疗下患者仍出现栓塞事件，或赘生物直径＞100mm且活动度较高等）。

妊娠

一线方案

利福平（6周）

二线方案

利福平（4周）+复方新诺明（孕12周后适用，疗程4周）

注：

复方新诺明不可用于孕12周以前或孕36周以后

儿童

（8岁以下）

一线方案

复方新诺明儿科悬液（8-40mg/kg，每天二次，口服6周）+利福平（10-20 mg/kg，每天一次，口服6周）

二线方案

复方新诺明儿科悬液（8-40mg/kg，每天二次，口服6周）+庆大霉素（5mg/kg，每天一次，肌内或静脉注射7-10d）

注：

庆大霉素慎用

药物常规用法：

多西环素：100mg，每天二次，口服；

庆大霉素：5mg/kg，每天一次，肌内注射；

链霉素：1g ，每天一次，肌内注射；

利福平：10mg/kg ，最高900mg，每天一次，口服；

复方新诺明：160/800mg，每天二次，口服；

环丙沙星：750mg，每天二次，口服；

头孢曲松：2g ，每12h静脉注射；

妥布霉素：1-1.5mg/kg，每8h肌内注射

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参考文献：
《中华传染病杂志》编辑委员会. 布鲁菌病诊疗专家共识. 中华传染病杂志，2017,35(12)：705-710.