北京
前言
肺水肿(pneumonedema)是一个广义的描述性术语，通常被定义为肺血管外隔室中液体的异常积聚。它不是一个独立的疾病，是多因素下肺液体循环中漏出和吸收不平衡的结果。心源性肺水肿（Cardiogenic pulmonary edema,CPE）常见于心肌梗死、高血压和主动脉等疾病引起的左心衰竭。左心功能不全造成肺静脉回流受阻，肺微血管静水压升高，肺毛细血管扩张，血流量及静脉压升高。毛细血管内液体渗漏至肺间质，形成肺间质水肿，进一步外溢进入肺泡则形成肺泡性肺水肿。本文总结了CPE的诊疗和鉴别要点，以飨读者。
临床表现
肺水肿患者的自觉症状是：呼吸困难，有时可出现夜间阵发性呼吸困难；咳嗽，初期多为干咳；咳痰，多为白色泡沫痰，严重心功能不全时可呈血性泡沫痰；出汗、烦躁等。体格检查的主要体征是：端坐呼吸、用力呼吸、发绀、四肢发冷、胸部可闻及湿啰音。
辅助检查与诊断
急性肺水肿根据病史、临床表现、体征、胸部X线或肺部CT表现等，一般即能诊断，但诊断后病情评估时应尽快明确患者的相关情况，比如容量状态、循环灌注状态、急性肺水肿的诱因及合并症情况。
初步检查包括12导联心电图(ECG)、胸部X线、肺部超声检查以及包括动脉血气(ABG)和心肌酶在内的实验室检查。而床边超声心动图对确定CPE的病因极其重要。血浆B型钠尿肽有助于鉴别CPE，且敏感性较高，阴性预测价值突出，在急性心力衰竭的诊断与鉴别诊断中价值日益重要。其可在床旁快速检测、动态监测，有助于患者病情评估及治疗效果评估。
胸部X线检查是评估肺水肿重要的检查之一，可以帮助区分CPE和非心源性肺水肿（Noncardiogenic pulmonary edema,NCPE）。但胸片所描述的特征性特征(表1和图1)对CPE的诊断特异性中等(75-83%)，敏感性较差(50-68%)。
图1 心源性（左）和非心源性肺水肿（右）的胸片
此外，应用Swan-Ganz导管进行肺动脉导管检查有助于鉴别CPE和NCPE：一般CPE患者的肺毛细血管楔压(PCWP)>18 mmHg，而NCPE患者的PCWP<18 mmHg。但对于CPE患者并不需要常规应用Swan-Ganz导管，仅在患者症状持续存在和/或诊断不明确时推荐使用。
治疗
急性肺水肿时的缺氧和呼吸困难是致命的威胁，必须尽快缓解，目标为改善症状，稳定血液动力学状态，维护重要脏器功能，避免复发，改善预后。治疗基本原则是降低肺毛细血管压和减少液体滤出。为了降低急性心源性肺水肿的肺毛细血管压，通常需要降低左心室充盈压，因此往往使用硝普钠等血管扩张剂，急性左心衰竭肺水肿时吗啡也是常用药剂。通常也需要使用正性肌力强心药物。呼吸困难明显时，对于重症肺水肿的患者，持续正压通气（CPPV）和呼气末正压通气（PEEP）应考虑使用。
参考文献：
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