临床常见疾病抗菌药物的选择方案、抗菌药物分类及作用机制

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一、细菌分类

1.革兰氏阳性菌与革兰氏阴性菌

2.临床常见病原菌的归属及分类

（1）革兰阳性球菌：

葡萄球菌属、链球菌属、肠球菌属。

（2）革兰阴性杆菌：

①肠杆菌科细菌：大肠埃希细菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、变形杆菌属；

②弧菌科细菌：弧菌属、气单胞菌属、邻单胞菌属；

③非发酵菌：铜绿假单胞菌、不动杆菌属。

（3）革兰阴性球菌：奈瑟菌属。

（4）革兰阳性杆菌：棒状杆菌属。

3. 人体正常菌群

口腔：

甲型链球菌（又称草绿色链球菌）、丙型链球菌、奈瑟氏菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、类白喉杆菌、白色念珠菌等。

皮肤：

葡萄球菌、类白喉棒状杆菌、绿脓杆菌、丙酸杆菌。

肠道：

正常菌群包括厌氧菌，如双歧杆菌、尤杆菌、消化球菌等；如大肠杆菌、链球菌等，它们能产生毒素，具有生理作用和致病作用两方面。

* 阴道：

乳杆菌、表皮葡萄球菌、大肠杆菌等。

二、临床常见疾病抗生素的选择方案

1.咽痛：

多为链球菌感染（G+球菌），包括金黄葡萄球菌、链球菌、肠球菌、利斯特菌……例如上感、青壮年肺炎。

多选用青霉素类、阿奇霉素（国外首选，但在我国广泛耐药，可以覆盖G+球菌、非典型致病菌）、一代/二代头孢菌素类（针对G+球菌，G-杆菌效果差）、头孢菌素类+β-内酰胺酶抑制剂如百定（哌拉西林舒巴坦）或君尔清（阿莫西林克拉维酸钾）。

| 2.肺炎

（1）门诊患者：β-内酰胺类+左克

（2）病房：

①社区获得性肺炎——G+球菌为主，选用百定或头孢米诺钠（头霉素类，对G+球菌、G-杆菌有效，介于二、三代头孢之间）。

如果感染面积大：β-内酰胺类+喹诺酮类。恐怖菌代表是：MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌），此种要用到最顶级的万古霉素、替考拉丁、利奈唑才能搞定。

过敏者:林可霉素（上呼吸道、G+球菌、厌氧菌）+氨基糖苷类（G-杆菌，绿脓杆菌）如依替米星。或选用喹诺酮类：左克（轻症）、拜复乐（重症）。

②医院获得性肺炎——以G-杆菌为主：克雷伯杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、流感嗜血杆菌、沙门氏菌……例如医院获得肺炎、肠道感染、女性泌尿系感染。普通的用头孢三代和/或喹诺就可以搞定了。

严重的可以用泰能、美平。恐怖菌代表：铜绿假单胞菌（选药：舒普深、泰能、美平、特治星、环丙沙星、马斯平）。肺炎克雷伯菌（选药：碳青酶烯类：泰能、美平）、鲍曼不动杆菌（选药：泰能、美平，省钱方案或尝试：舒普深+丁胺卡那）。

③支扩：绿脓杆菌为主，选用头孢他啶、舒普深（头孢哌酮钠舒巴坦钠）、哌拉西林他唑巴坦、头孢吡肟、美罗培南、亚胺培南。ICU患者可以联用喹诺酮类、氨基糖苷类、阿奇霉素治疗。

3.厌氧菌：

一般消化系统的的胆道感染、幽门螺杆菌感染会用到；妇科感染也常用到甲硝唑、替硝唑、克林霉素。

4.支原体、衣原体：

血象不高，用阿奇霉素（儿科的支原体肺炎常用）。

5.立克次体：

内科的恙虫病必用多西环素（强力霉素）。

6.其他杂菌：

可考虑喹诺酮或阿奇来解决。

三、抗菌药物作用机制

阻断细胞壁合成：β-内酰胺类、万古霉素、杆菌肽

损伤细胞膜影响通透性：多粘菌素、两性霉素、制霉菌素、达托霉素

阻断核糖体蛋白质合成：氨基糖苷类、四环素类、红霉素、氯霉素、利奈唑胺

影响叶酸代谢：磺胺类、异烟肼、乙胺丁醇

阻断RNA、DNA合成：喹诺酮类、利福平、新生霉素、乙胺丁醇、甲硝唑

四、抗菌药物分类

1.喹诺酮类

（1）适应症：

对各种各样的细菌，包括G-、G+、甚至衣原体、支原体、结核菌均有作用，最适用于肠道感染（伤寒、痢疾、霍乱），对绿脓有效，应耐药率较高。对大肠杆菌耐药率60%，剩下的40%极度敏感。共有四代，不用于院内感染的经验性治疗，左氧、莫西也可适用于社区获得性肺部感染。

（2）常用药物：

①左氧氟沙星

左克、可乐必妥，三代喹诺酮类，具有抗菌谱广、抗菌作用强的特点，对大多数肠杆菌科细菌、不动杆菌属以及铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、淋病奈瑟菌等革兰阴性细菌有较强的抗菌活性。对部分甲氧西林敏感葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌、溶血性链球菌等革兰阳性菌和军团菌、支原体、衣原体也有良好的抗菌作用，但对厌氧菌和肠球菌的作用较差。

②环丙沙星

西普乐，第二代中对G-杆菌作用最强、应用最广，对G+作用亦强。

③莫西沙星

拜复乐，第四代，属喹诺酮中最顶级的药，对G+/G-细菌、厌氧菌、抗酸菌、和非典型微生物如支原体、衣原体和军团菌有广谱抗菌活性。

（3）注意事项：

孕妇、16岁以下禁用。副作用有胃肠道反应、皮疹、精神神经反应、关节病变、肝损、与茶碱竞争排泄、交叉耐药、影响小儿软骨发育。

2、β-内酰胺类

时间依赖性，PAE持续时间短，需1天内多次给药

增强疗效、增加T＞MIC时间的方法：增加剂量，增加给药次数，延长给药时间/持续给药。

（1）青霉素类

①青霉素：

对G+菌、G-球菌有效，现在只有急性肾炎、恶急性感染性心内膜炎、风湿热、化脑、梅毒这些非得用青霉素G的病才会用到。对于梅毒和化脓性脑膜炎等，教科书历来都是首选青霉素G。

②对G-G+均有效的广谱青霉素：

代表药：美洛西林、哌拉西林、阿莫西林，主要抗菌谱是对G-有较强的作用，对G+也有效，若加上β内酰胺酶抑制剂则效果更佳：例如哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林/舒巴坦、美洛西林/舒巴坦这些都是好药贵药。进口药（美国惠氏制药）哌拉西林/三唑巴坦（特治星，劲药），对G-、厌氧菌均有强大作用。

（2）头孢类类

①头孢地尼:

对葡萄球菌的抗菌活性最强。

②头孢唑肟：

该品对金葡菌和表皮葡萄球菌亦有良好抗菌作用，对各种链球菌有较强的抗菌活性；对绿脓杆菌的作用较差，耐甲氧西林金葡菌和肠球菌属对该品高度耐药，对脆弱类杆菌作用差。

③头孢他啶：

抗绿脓作用最强，不动杆菌优于头孢噻肟，对G+不如头孢噻肟。

④头孢曲松：

中枢神经系统感染如脑膜炎，肺炎，也用于皮肤软组织感染、泌尿系统感染、腹腔感染、败血症及生殖器感染等。已作为治疗淋病的第一线药物。

（3）头霉素类

①头孢美唑（似头孢二代）：

对G+、G-、脆弱类杆菌、产ESBL大肠杆菌有效，酶稳定性好。用于轻度院内感染。

②头孢西丁（似头孢二代）：

抗菌谱包括G-杆菌、肺炎杆菌等，对葡萄球菌和多种链球菌也有较好作用。临床主要用于敏感菌所致的盆腹腔感染、子宫附件需氧与厌氧混合感染、呼吸道感染等。

③头孢米诺钠（美士灵，介于二~三代头孢之间）：

对G+、G-有效。对大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、流感杆菌、拟杆菌及链球菌具较强抗菌活性。该品对肠球菌无抗菌活性。

（4）碳青酶烯类

属于抗G-方面最顶级的药，对G -、G+、厌氧菌有极强大的作用，并倾向于G -，是超级广谱药。但对支原体、衣原体等无效，因为它也属于β内酰胺类。很多时候不知是革兰阴性或阳性的时候，重症感染，可用泰能，甚至联用拜复乐。

①厄他培南：

广谱，对非发酵G-杆菌（绿脓、不动杆菌、嗜麦芽窄单胞菌等）效果差，对耐药葡萄球菌无效。用于严重院外感染、轻中度院内感染。Qd

②亚胺培南：

广谱，对非发酵G-杆菌效果好，对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、抗万古霉素球菌（VRE）、嗜麦芽窄单胞菌无效，厌氧菌在β-内酰胺类中最强，对β-内酰胺酶稳定。泰能（亚胺培南/西司他汀，进口）用于危重症院内感染，不用于中枢神经系统（CNS）感染。

③美罗培南（美平）：

作用菌群同亚胺培南。用于危重症院内感染，美平可用于CNS感染，不良反应较泰能少。

（5）单环类

氨曲南：对需氧G-作用强，对厌氧菌作用差，耐酶、低毒，与青霉素类、头孢菌素类的交叉过敏发生率低，作为氨基糖苷类的替代品，治疗G-需氧菌感染。

3.大环内酯类

①抗菌谱：

对各种细菌均有用并偏向于G+菌，其亮点是对支原体、衣原体有效，对部分厌氧菌、军团菌、幽门弯曲菌有效，非特异性抗炎作用。

②适应症：

院外呼吸系统感染效果好，链球菌、肺炎球菌、肺炎支原体耐药率高，红霉素已退居二线。

副作用：胃肠道反应、皮疹、静脉炎、肝损。

③代谢特点：

半衰期长、组织浓度高。过敏少，不需皮试，可替代PG过敏者。

④代表药：

红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素（进口的：希舒美）。

4.林可霉素、克林霉素

①抗菌谱：

对G+菌作用强大，对厌氧菌（梭状芽胞杆菌、放线菌等）效果好，对部分需氧G-球菌（脑膜炎奈瑟菌、淋病球菌）人型支原体和沙眼衣原体敏感。

②过敏少，不需皮试。

5.氨基糖苷类

①抗菌谱：

对G-杆菌作用强大，部分对绿脓有效（庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星），对G-球菌、厌氧菌（肠球菌）作用差。

②代谢特点：

剂量依赖性，PAE强，qd大剂量给药；单用易耐药，多联合用。

③副作用：

耳毒性、肾毒性（老年人、肾脏疾病、休克脱水者禁用，避免与肾毒性药物联合应用。）、神经肌肉阻滞作用。

④代表：

庆大霉素（G-杆菌感染，绿脓敏感等）、阿米卡星（丁胺卡那，用于绿脓、结核感染）、妥布霉素、奈替米星、依替米星、链霉素（临床基本只用于抗结核）。

6.糖肽类

①抗菌谱：

治疗MRSA/MRSE（耐甲氧西林表皮葡萄球菌）/肠球菌等多重耐药G+球菌的首选药。*MMSA（葡萄球菌）用一代头孢即可，抗菌作用强于MRSA。

②代表：

a.万古霉素（稳可信）、去甲万古霉素：窄谱，G+、艰难梭菌抗菌活性强。

副作用：变态反应（红人综合症）、耳毒性、肾毒性

b.替考拉宁（壁霉素）

7.噁唑烷酮类——利奈唑胺

①抗菌谱：

仅G+球菌，包括MRSA（MRSA肺炎的疗效可能优于万古）、耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VISA）、VRE、耐青霉素肺炎链球菌菌（PRSP）。

②代谢特点：

组织分布广，口服制剂吸收迅速安全。

③不良反应：一过性骨髓抑制（可逆）、周围神经炎（建议使用＜28d）

8.甲硝唑

厌氧菌首选，作用仅次于亚胺培南，且不易耐药，对阿米巴和滴虫有效，几乎无耐药。

9.四环素

①多西环素（强力环素）、米诺环素（美满霉素）：

国内用于CAP和非淋菌性尿道炎治疗。抗菌谱与红霉素相似，对红霉素耐药的可用四环素

②替加环素（新药）：

对G+、G-、厌氧菌均有效，铜绿作用弱。但只批准用于腹腔感染（G-杆菌、肠球菌、厌氧菌）和皮肤软组织感染。不良反应有胃肠道反应（连续使用后好转）、肝损。

10.氯霉素

①抗菌谱：

非常广，对G-杆菌、G+均、螺旋体、立克次体、支原体、衣原体、厌氧菌有效。

②代谢特点：

脂溶性好，易透过血脑屏障。

③适应症：

治疗难治性CNS化脓性感染的药物之一。

④不良反应：

骨髓抑制、再障（急性再障100%死亡）非常严重，现应用少。

11.环酯肽类---达托霉素

①抗菌谱：

G+球菌，包括MRSA/VRE等。

②代谢特点：

浓度依赖性，qd给药，不良反应少

③适应症：

皮肤感染、血流感染（包括IE、导管相关血流感染），不用于肺炎。

五、真菌感染

1.痰中找到真菌，剥脱苔：0.9%NS 500ml+碳酸氢钠片40# 漱口

2.G试验阳性：抗真菌药

3.GM试验阳性：肺曲霉菌感染，用斯皮仁诺（伊曲康唑）。

4.G试验和GM试验的区别：

专业从事药学工作13年，负责三级中医院药事管理组迎检两次、市级药事质控迎检、处方点评、病历点评、参加县级医疗质控、老年医院患者用药教育，守护患者用药安全，欢迎大家关注我们。也希望大家有相关医药文章投稿我们，让更多的同仁了解相关医学，药学专业知识或者临床不合理用药情况及干预措施！另外我们致力于打造一个高端医院药学和临床药学交流群，有需要的可以私聊我们。