敢为人先，破局三阴｜史业辉教授：特瑞普利单抗乳腺癌适应证获批，重塑TNBC治疗格局

前言

三阴性乳腺癌（TNBC）占所有乳腺癌病例的15%~20%，患者预后通常较差，超过50%的患者在治疗后3-5年内复发1。近年来，以PD-(L)1抑制剂为代表的肿瘤免疫治疗药物在TNBC的治疗上取得了突破性进展。近日，国家药品监督管理局（NMPA）正式批准特瑞普利单抗注射液（拓益）联合注射用紫杉醇（白蛋白结合型）用于经充分验证的检测评估PD-L1阳性（CPS≥1）的复发或转移性TNBC一线治疗适应证。基于此，医脉通特别邀请到天津医科大学肿瘤医院史业辉教授接受采访，介绍免疫时代下的乳腺癌诊疗突破，畅谈晚期TNBC治疗的排兵布阵。

医脉通：纵观TNBC领域发展历程，近年来晚期TNBC的诊疗取得了重大突破，近日，特瑞普利单抗已获批晚期TNBC一线治疗适应证，请您谈谈此次适应证获批将给TNBC治疗格局带来哪些改变？

史业辉教授

天津医科大学肿瘤医院

综合来看，晚期TNBC近年来的治疗突破主要体现在化免联合治疗方面。其中IMpassion130研究2的结果显示免疫治疗联合化疗一线治疗可显著延长PD-L1阳性晚期TNBC患者的总生存期，打开了TNBC免疫治疗的大门。但可惜的是，随后验证性的IMpassion131研究3未达到主要研究终点，阿替利珠单抗治疗晚期TNBC一线治疗的适应证随之撤销。之后，KEYNOTE-355研究4确立了免疫治疗的地位，帕博利珠单抗联合化疗成为国内PD-L1综合阳性评分（CPS）≥10的TNBC患者的可选治疗方案。但帕博利珠单抗在国内尚未获批晚期TNBC适应证，该方案在临床使用仍有局限性。

TORCHLIGHT研究5是国内首个在晚期TNBC免疫治疗领域取得积极结果的III期研究，其结果显示，特瑞普利单抗联合化疗方案可显著延长PD-L1阳性人群的中位无进展生存期（mPFS，8.4个月 vs 5.6个月，HR=0.65，P＜0.0102），同时在PD-L1阳性（32.8个月vs 19.5个月，HR=0.62，P=0.0148）和意向治疗人群（33. 1个月vs 23.5个月，HR=0.69，P=0.0145）中均观察到明显的OS获益趋势。总的来看，无论PD-L1表达状态如何，患者接受特瑞普利单抗联合化疗方案后均可达到超30个月的总生存获益，这在晚期TNBC治疗史上是巨大的突破。

基于该研究的结果，特瑞普利单抗正式获批晚期TNBC一线治疗适应证，成为中国首个获批晚期TNBC一线治疗的免疫检查点抑制剂药物，颠覆性突破晚期TNBC化疗的治疗困境，拓宽了国内免疫治疗的应用人群，扩大了晚期TNBC患者的治疗选择。与此同时，特瑞普利单抗将建立晚期TNBC一线免疫联合化疗的新标准地位，进一步为中国晚期TNBC患者带来长期生存获益，助力我国TNBC诊疗的发展。

医脉通：近年来，以特瑞普利单抗为代表的免疫治疗药物蓬勃发展，迅速成为肿瘤治疗领域不可或缺的重要治疗手段。为了进一步改善TNBC患者的预后与生存，请您谈谈目前晚期TNBC一线治疗选择方面，您有哪些考量和建议？此外，在二线及后线治疗选择方面，临床中我们又该如何进行排兵布阵？

史业辉教授

天津医科大学肿瘤医院

目前，晚期TNBC一线免疫联合化疗已成为新标准，在晚期TNBC一线治疗方面，免疫联合治疗方案有其突出的生存优势，即免疫治疗一旦起效，其疗效一般会持续较长时间（长拖尾效应），能够给晚期TNBC患者带来更多的生存希望。展望未来，随着一系列循证医学证据的出现以及药物可及性的提高，免疫治疗联合化疗有望成为PD-L1阳性晚期TNBC重要的治疗手段，以及国内众多专家学者集体推荐的治疗选择。

2024版中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南6推荐，在晚期TNBC的解救免疫治疗方面，对于紫杉醇敏感的患者，Ｉ级推荐为白蛋白紫杉醇联合PD-1抑制剂；而对于紫杉醇治疗失败的患者，则推荐吉西他滨+顺铂（GP）联合PD-1抑制剂方案。随着特瑞普利单抗的适应证的获批，晚期TNBC一线治疗优先考虑特瑞普利单抗联合化疗方案。

表 2024 CSCO BC指南晚期TNBC免疫治疗推荐

至于晚期TNBC二线及后线治疗的排兵布阵，目前还没有标准的方案。临床实践中，我们通常按照患者不同的疾病状态，给予相应的治疗。在二线治疗中，一方面，对于检测出有gBRCA1/2突变的患者，应优先给予精准的靶向治疗，选择多腺苷二磷酸核糖聚合酶（PARP）抑制剂。另一方面，在无gBRCA 1/2突变时，基于抗体偶联药物（ADC）已经取得的优于传统化疗治疗获益的循证医学证据，我们可按照国际指南推荐选择德曲妥珠单抗（T-DXd）、戈沙妥珠单抗（SG）7。在后线治疗中，值得注意的是，目前三线及后线的药物还处于不同的研发阶段，因此临床的后线治疗选择是多样性的，需根据对疾病的不同理解和再分型进行选择，这也是未来的发展方向。

总体来看，临床医生需要结合患者的具体情况，秉持“好药先用”的原则，充分斟酌用药线序，为患者谋求更优化的治疗策略和更优效的生存获益。

专家简介

史业辉 教授

• 主任医师，天津医科大学肿瘤医院乳腺肿瘤内科主任

• 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常务委员

• 中国医药生物技术协会临床研究专业委员会常务委员

• 中国医药教育协会化疗专业委员会常务委员

• 中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会常务委员

• 天津市抗癌协会抗肿瘤药物临床试验专业委员会主任委员

• 天津市医学会临床试验分会副主任委员

• 天津市药学会临床试验伦理审查专业委员会副主任委员

• 天津市抗癌协会化疗专业委员会候任主委

参考文献：

1. Zagami P, et al. NPJ Breast Cancer. 2022 Aug 20;8(1):95.

2. SCHMID P, et al. Lancet Oncol, 2020, 21(1): 44-59.

3. MILES D, et al. Ann Oncol, 2021, 32(8): 994-1004.

4. CORTES J, et al. Lancet, 2020, 396(10265): 1817-1828.

5. JIANG Z F, et al. Nat Med, 2024, 30(1): 249-256.

6. 中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南2024版.

7. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) - Breast Cancer. Version 4.2023

编辑：Tina

审校：Tina

排版：KIKI

执行：Squid

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