秦叔逵教授：从姑息治疗走向围术期治疗，肝癌诊疗研究如火如荼

支持与姑息治疗已经成为肿瘤规范治疗中不可或缺的重要组成部分。为了交流国内、外临床肿瘤学支持与姑息治疗领域的实践经验和科研成果，积极推动我国肿瘤支持与姑息治疗学科的健康发展，第七届CSCO肿瘤支持与康复治疗学术年会暨第二十届CACA癌症康复与姑息医学大会于2024年6月20-22日在合肥市召开。医脉通特邀大会主席、中国药科大学第一附属医院（南京天印山医院）的秦叔逵教授简介肝癌姑息治疗和围术期治疗研究进步。

- 秦叔逵教授 -

• 中国药科大学第一附属医院（南京天印山医院）学术顾问 主任医师

• 国家统计源期刊《临床肿瘤学杂志》主编

• 中国药科大学、南京医科大学和南京中医药大学教授 博士生导师

• 从事肿瘤临床诊治和研究工作，系中央保健委员会诊专家

• 兼任亚洲临床肿瘤学联盟（FACO）、国际肿瘤免疫学会（SITC）和亚洲临床肿瘤学会（ACOS）常务理事

• 中国临床肿瘤学会（CSCO）副理事长

• 北京CSCO基金会监事长

• 国家药监局血液和肿瘤药物咨询委员会核心专家

• 国家卫健委肿瘤学能力建设与继续教育专家委员会主任委员

• 江苏省抗癌协会候任理事长等学术职务

医脉通：原发性肝癌是一种高度恶性且负担沉重的疾病，晚期肝癌患者往往承受着严重的身心损害。针对肝癌患者，进行支持与姑息治疗有何关键点？

秦叔逵教授

原发性肝癌是全球范围内常见的恶性肿瘤，特别是在我国，其发病率和死亡率均居高不下。尽管我国的人口仅占全球的19%左右，但是肝癌的发病和死亡人数都接近全球一半。与欧美国家相比，中国的肝癌在流行病学特征、分子生物学行为、临床表现以及治疗方法上都存在显著差异，即高度的异质性。因此，就我国肝癌的诊治和研究而言，在积极学习欧美国家先进经验的同时，更重要的是要走出一条结合国情、适应我国患者特点的创新之路。

多年来，党和政府一直高度重视肝癌的防治工作，实施了一系列的措施，如一级预防包括改善饮用水质量，防止食品霉变特别是不吃黄曲霉素污染的食物，以及针对新生儿和高危人群免费接种乙肝疫苗等。近年来，我国由乙型肝炎病毒和水污染等因素导致的肝癌发生率正在逐步下降，然而，酒精性肝病和非酒精性肝病等引起的肝癌发生率却在逐步上升，因此，肝癌的防治工作依然艰巨。

在肝癌的治疗中，支持治疗和姑息治疗同样发挥着非常重要的作用。由于肝癌往往是在原有肝病的基础上发展而来的，因此必须积极地控制基础肝病，包括抗病毒、保肝利胆以及防止并发症等。同时，由于肝癌早期症状不典型，多数患者在确诊时已经处于中晚期，70~80%的患者失去了手术根治的机会。在这种情况下，姑息治疗显得尤为重要，需要通过多种药物治疗、介入治疗等手段，去控制病情发展，缓解患者症状，提高生活质量，尽可能延长患者的生存期。此外，对于早中期的肝癌患者，康复治疗也是必不可少的；比如手术或局部治疗之后，通过系统、规范的康复手段，可以帮助患者尽快地恢复健康，回归正常生活。因此，支持治疗、姑息治疗和康复治疗业已是肝癌规范化综合治疗的重要组成部分，需要给予高度的重视，付诸实践。

医脉通：随着系统治疗的进步，尤其是免疫治疗的推广，晚期肝癌患者的生存获益得以不断提高。目前晚期肝癌一线治疗上有多种不同方案可供选择，如单免、双免及靶免联合等方式，在临床实践中应该如何选择？

秦叔逵教授

过去原发性肝癌的诊断与治疗十分棘手，曾经面临着诸多的挑战，而近年来，随着全球范围内临床专家学者和医药工作者的共同努力，肝癌的治疗，尤其是系统治疗，取得了显著的进步。目前，在CSCO发布的肝癌诊疗指南中，肝癌的治疗已经形成了一套综合性的体系，包括一线和二线的治疗标准或常用治疗方案/药物，总计15种之多。

鉴于我国肝癌的高发病率、高死亡率和高度异质性，引进国外先进药物的同时，在国家卫健委和国家药监局的大力支持下，国内专家学者和民族制药企业积极投身于肝癌创新药物的研发工作，取得了丰硕的成果；包括阿帕替尼、多纳非尼、阿可拉定、卡瑞利珠单抗、信迪利单抗以及替雷利珠单抗等一系列创新药物的问世，为肝癌的治疗提供了更多、更好的选择，充分展现了中国在肝癌治疗领域的科研实力和创新能力。

当前肝癌的药物治疗策略，主要涵盖以下四个方面：一是分子靶向治疗，如早期的索拉非尼，以及后续开发的多纳非尼、阿帕替尼等；二是系统化疗，主要为以奥沙利铂为基础的化疗方案，如FOLFOX方案；三是免疫检查点抑制剂，以PD-1/PD-L1和CTLA-4单抗为代表；四是传统中医药和基于传统药物开发的现代抗肿瘤中药制剂，比如阿可拉定、榄香烯、通关藤制剂等。

在临床实践中，选择肝癌治疗方案时，我们必须综合考虑多个因素，兼顾“五性”，即：有效性、安全性、耐受性、可行性和经济性。

首先，对于肝癌这类难治性肿瘤，治疗方案的确切有效是关键因素，要帮助患者减轻症状、改善生活质量，并有效地控制肿瘤进展，甚至争取实现长时间带瘤生存乃至治愈。

其次，安全性是选择治疗方案时的另一个关键因素，强调安全性与有效性并举，“只有保存好自己，才能更多地消灭敌人”。

第三，治疗的耐受性，这也是重要的考量因素。“如魚饮水，冷暖自知”患者对治疗的依从性与药物的不良反应和患者自己的感受密切相关，我们始终倡导“以人为本”的治疗理念。

第四，药物的可及性也是评价治疗方案的重要因素。一些新药，尤其是跨国企业的创新药物，虽然已在国外上市应用，但是在中国有可能尚未获批。

最后，还要权衡治疗的经济性，即经济花费。考虑到我国的国情和许多患者的经济状况，我们希望这些治疗药物是能够纳入国家医保或商业保险报销的，以明显减轻患者的经济负担。

总而言之，临床医生在选择肝癌治疗方案时，应该依据国家卫健委发布的《原发性肝癌诊疗指南》和参考中国临床肿瘤学会制定的《CSCO肝癌诊疗指南》，结合患者的具体情况和意愿，综合考虑治疗药物的有效性、安全性、耐受性、可及性和经济性等多种因素，“以患者为中心，以临床价值为导向”，做出最适合患者利益的治疗决策。

医脉通：对于适合手术切除且合并高危复发转移风险的肝癌患者，术后辅助治疗是降低恶性肿瘤复发，提高远期生存的重要手段，请您谈谈这一领域有何重要进展？

秦叔逵教授

大多数肝癌患者在确诊时已经处于中晚期阶段，仅有15%~ 20%的患者可以进行根治性手术治疗。然而，即使接受了手术或局部治疗，许多患者仍然存在复发风险，尤其是具有高危复发转移风险的肝癌患者，如肿瘤体积大、微卫星病灶、微血管侵犯、多发肿瘤及分化程度较低等。据统计，具有高危复发因素的肝癌患者五年内复发率可高达40~ 70%，因此，进一步降低肝癌切除术后的复发转移率是提高肝癌远期生存乃至治愈的关键。多年来，临床学家和药理学家在肝癌辅助治疗领域进行了大量的探索，可遗憾的是，既往相关临床研究接踵失败，肝癌的辅助治疗方案仍然悬而未决。

有道是“功夫不负苦心人”。IMbrave 050研究是有史以来第一个在肝癌辅助治疗领域取得成功的前瞻性、随机对照的、关键性III期临床试验，也是首次在肝癌术后辅助治疗上取得预期的阳性结果的大型国际临床研究。该项研究由我本人与新加坡的Pierce Chow教授共同牵头，组织全球26个国家或地区的134家医疗机构同步开展，纳入的患者均为具有高危复发因素的早中期肝癌患者，将阿替利珠单抗联合贝伐利珠单抗（“T+A”方案）与常规的主动监测进行了头对头的直接比较。其中，中国入组的患者人数最快最多，我国研究者团队贡献了重要力量。如今，IMbrave 050研究结果数据已经相继在AACR和ASCO等国际肿瘤大会上进行了口头报告，并在全球医学领域顶级期刊《柳叶刀》主刊上全文发表，引起轰动。受该研究的鼓舞启迪，目前全球有多项临床研究正在探索不同的免疫检查点抑制剂联合化疗或靶向治疗用于肝癌辅助治疗、新辅助治疗乃至围手术期治疗。我国肝癌领域的众多专家学者，无论是内科、外科还是介入科领域等，都在为肝癌的诊疗和研究献计献策，他们的努力奋斗为我们提供了治疗肝癌的新思路，相信在不久的将来会迎来更大的突破。

综上所述，从姑息治疗走向围术期治疗，肝癌诊疗研究如火如荼，已经和正在改变肝癌治疗的策略、格局和结局，值得关注，值得学习，值得应用。

编辑：Faline

审校：Faline

排版：Faline

执行：Faline

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