自动备案、四免备案、急诊就医视同备案…异地就医直接结算有了“太原模式”

不久前，国家医保局公布了全国医疗保障经办系统“为民办实事”典型案例获奖名单，太原市医保中心的典型案例《“自助备案”省心“四免备案”贴心“政策保障”放心——太原医保多措并举助力异地就医工作高质量发展》获得三等奖。

6月11日，记者从太原市医保中心获悉，一系列便民政策的落地，有效疏通了异地就医直接结算中的“堵点”和“难点”，异地就医直接结算有了“太原模式”。

1 “自动备案”，未备案出院可视同已备案　　

为方便太原市参保人异地就医，2022年7月，在科学研判、精心测算的基础上，太原市在全省首批上线跨省异地就医“自助备案”模式。异地就医备案实行“承诺制”，免证明材料、免经办审核、即时申请、即时生效，极大地方便了参保人异地就医直接结算，减轻了参保人异地就医垫付资金的压力和报销来回奔波的劳顿。

2023年7月，太原市拓宽思路，先行先试，在山西省内首家推出异地就医“自动备案”服务。只要缴费状态正常的太原市医保参保人，在临时外出就医时，即使未办理异地就医备案，出院时也可视同已备案，系统自动按照跨省异地“非急未转住院”支付政策直接结算。截至2024年4月，异地就医“自动备案”功能上线10个月，已有2811人次享受“自动备案”直接结算，统筹基金支付2173.04万元。

从自助备案到自动备案，看似简单的一字之差，其中包含的是太原医保部门“为民、便民、利民”的服务宗旨和服务理念，是对政策知晓度不高和智能终端操作不便人群的特殊关怀。

2 “四免备案”，异地就医服务更贴心

致力于为参保人打造更便捷的异地就医直接结算服务，太原医保部门不断优化办事流程，简化办事手续。近年来，陆续推出了一系列免备案直接结算政策，满足了异地长期居住和临时外出人员的就医、购药需求，为参保人异地就医提供更贴心的服务。

省内异地住院、购药免备案。2021年8月，太原市推出省内异地就医免备案直接结算政策，太原市参保人在省内11市任一定点医药机构就医购药，无需备案可直接按医保结算，并享受太原市同等报销待遇。截至今年4月，已有621.38万余人次在省内其他地市就医、购药免备案直接结算，统筹基金支付1.89亿元，个人账户支付6.70亿元。

个人账户结算全国免备案。2022年3月，在省医保中心统一部署下，太原市正式上线全国范围内使用个人账户结算免备案，参保人在全国任一地区的定点医药机构可直接使用医保个人账户就医购药。这一举措不但减轻了参保人自费就医、购药经济压力，同时也盘活了医保个人账户滚存资金。

省内门诊慢特病就医免备案。2022年4月，随着全省门诊慢特病病种和编码的统一，省内异地就医免备案又被赋予了新的内涵，凡取得太原市医保门诊慢特病待遇资格的参保人，在省内可享受门诊慢特病免备案直接结算。截至2024年4月，已有45个门诊慢特病病种，近10947人次享受省内门诊慢特病免备案直接结算待遇，统筹基金支付550.76万元。

大学生全国异地就医免备案。大学生是一个相对特殊的参保群体，开学时集中在参保地，假期和实习期又分布在全国各地。为方便这一特殊群体的异地就医需求，2023年7月，太原医保部门推出“大学生全国异地就医免备案”政策，参加太原市城乡居民医保的大学生，在全国任一统筹区定点医药机构发生的医疗费用，都支持免备案直接结算，并享受太原市同等报销待遇。截至2024年4月，有3105人次享受到这一政策带来的便利，统筹基金支付906.6万元。

3 “政策保障”，异地就医报销更放心

在大力提升参保人异地就医便捷度的同时，太原医保部门在确保基金总体安全的前提下，多次优化调整异地就医待遇政策，不断提高异地就医待遇保障水平，构建了“长期备案双向享受同等待遇”“急诊就医视同备案”“提高异地就医兜底保障”“异地就医可补办备案”等全方位政策保障体系，让参保人异地就医更放心。

长期备案人员双向享受同等待遇。办理了异地长期备案的参保人在备案地就医时可直接结算，享受参保地同等报销待遇；在备案有效期内回参保地也可正常享受医保待遇，不降低报销比例。参保人可根据自身实际情况随时取消或变更备案地。

急诊住院视同备案。为方便参保人临时外出时在异地突发急诊就医结算，2023年1月，太原医保部门推出急诊住院视同备案政策。在异地突发危、急、重症住院的参保人无需办理备案，只需就医地医院按照急诊办理住院，可按照太原市急诊报销政策直接结算。目前，已有1201人次享受急诊住院视同备案直接结算待遇，统筹基金支付982.57万元，这一政策的落地为临时外出人员突发疾病就医提供了强有力的保障。

提高异地就医兜底保障。自2019年12月“非急未转住院”报销政策出台以来，“非急未转住院”报销作为异地就医结算兜底保障，深得参保人好评。太原医保在充分考虑基金安全的前提下，不断优化异地就医待遇政策，提高异地就医结算报销比例。从2022年7月起，太原市两次提高“非急未转住院”报销比例，由原来的职工医保报销50%，居民医保报销35%，提高到现在的在职职工报销72%，退休职工报销81%，居民医保报销50%，大大减轻了参保人异地就医经济负担。

异地就医可补办备案。为保障参保人异地就医享受待遇最大化，太原医保部门积极落实国家医保局相关政策，支持异地就医补办备案，对于符合异地备案条件的参保人，可在异地就医出院结算前补办备案，享受异地直接结算；对于已自费结算的异地就医患者，可线下补办备案并按备案类型手工报销相应待遇。

下一步，太原医保部门将继续以精细化管理为主线，提升管理服务质效，扎实推进异地就医直接结算工作高质量发展，全力打造“流程优、服务好、效率高”的行业服务标杆。

来源：山西晚报