北京天坛医院：让更多植物人醒来

（健康时报记者 徐诗瑜 刘静怡）植物人能醒过来吗？

在北京天坛医院神经外科中心意识障碍病区，针对植物人开展的促醒手术正在打通“不醒”与“醒”之间的阻隔之墙。

植物人，在医学上被称为“慢性意识障碍患者”，因脑出血、脑部受重击等因素，患者的大脑半球严重受损，意识全部或大部丧失。

为了让更多植物人醒过来，2021年1月，北京天坛医院成立了意识障碍病区，至2024年5月已为超千名患者进行意识唤醒。

当出现视物追踪、手脚自主性摸索等表现，就有了促醒的希望

病区窗台边，几盆葱茏的绿植见证着那些被锁在患者深处的意识被唤醒的瞬间。

这是一间特殊的诊室。从天南海北到北京天坛医院意识障碍外科主任何江弘门诊看病的，并非患者本人，而是他们的家属。

替女儿问诊的中年夫妻，为56岁母亲问诊的三位年轻儿女……每一拨走进诊室的家属都严阵以待，有的人递上一张A4纸，上面密密麻麻写满十几条问题；也有人举着手机进行视频通话，屏幕上，我国西北一家医院的患者正根据家属的提示捏着手中的小鸭子发出“吱吱”的声音。

看诊多年，何江弘已经习惯了家属代诊的模式。周一上午10点，一位患者家属正向何江弘展示视频：67岁的李珍（化名）躺在病床上，听到指令时，她无神的眼睛能够睁开、合上，一只手轻轻抓握塑料球。每做对一次指令，女儿都会像哄孩子般地轻声赞美：“妈妈真棒，马上病就会好起来了。”

通过38次高压氧和经颅磁刺激，在三次家属发出的握球指令中，她至少能够保证一次的正确几率。不过，睁眼、抓握的能力时好时坏，连平日最宠的小孙女跑到床前，她也只是呆呆的，没有反应。

“目光能够追视，指令的完成度也不错，至少达到了微意识状态。意识恢复是有可能的。”何江弘的话几乎是一剂强力的安心剂，时好时坏，不一定是病情的波动，反倒是情绪的问题，而有情绪问题，又能侧面反映出意识在跳跃。

另一边，王兴华（化名）的父母正向何江弘展示拍动儿子肩膀时，脑袋毫无反应的手机视频。48岁的王兴华是在13天前因摔倒住进重症监护室的，视频中，王兴华的手脚都显得硬邦邦的，是肌肉筋挛的表现。

“全脑弥漫性的损伤，2到3周内要考虑的都是保命。急性期的脑电情况会被用药、脑损伤等因素所掩盖，等到病情稳定后，通过常规康复努力恢复意识，这时才是促醒治疗的真正开始。”何江弘解释，急性期病情尚未稳定时，过早进行长途转运反倒徒增危险。

北京天坛医院意识障碍外科主任何江弘在为患者做治疗。医院供图

走进这间诊室的患者家属都明白，意识障碍不是立刻就能痊愈的疾病。何江弘告诉健康时报记者，自病区成立以来，每年收治进病房的患者有200～300位，但实际上，何江弘一人一年的门诊量就有2000～3000人。

能够收进意识障碍病房的患者有着严格的标准：生命体征稳定，患者的意识有了初步恢复迹象，如视物追踪、手脚出现自主性的摸索；无需呼吸机进行辅助呼吸；或在昏迷3个月后，经常规康复仍未清醒，计划进行手术治疗的患者。

何江弘嘱咐患者家属要多给意识障碍患者补补课：“高压氧是不是做满了20到30次？眼睛是不是能主动追着人跑？捏玩具10次能做对几次？意识状态太差时，促醒几乎是没有意义的。状态太差的时候，高压氧、经颅磁等手段都要用起来。”当患者已经挺过了急性期的种种生命闯关，意识初步恢复后，他们就握住了通过手术醒来的一线希望。

从昏迷到康复，促醒弥补了长期缺失的一环

意识障碍病房最重要的任务，是抓住患者醒来的时机。因为慢性意识障碍患者的特殊性，治疗并非立竿见影，职业带来的成就感，往往回馈得缓慢，而那些进步尤为明显的患者，是他们在意识障碍这条路上摸索到的惊喜。

陈同玉（化名）就是被意识障碍病区医护们共同记住的一个惊喜。2022年4月，69岁的她因脑出血陷入意识障碍，在内蒙古接受手术后，意识和肢体活动正常。但是，不到一周的时间，就突发了第二次脑出血，这次手术只挽留了她的生命，意识却被深深锁进了她的身体里。

2022年8月22日，陈同玉迎来了属于自己的时机。她入住北京天坛医院意识障碍病房接受了脊髓电刺激（SCS）促醒手术，之后的每一次随访都让医生们喜悦：两周后出现摸索反应、两个半月后自主进食、9个月后与家人一起外出就餐；17个月后，陈同玉久违地拿起笔，在纸上一笔一画，用书写重新与这个世界建立起联结。

“医学的进步，一方面是因为有了新的技术和工具，另一方面，正是因为临床探索和需求，这个学科才得以被关注、被理解。”在意识障碍领域行走多年，何江弘牢牢记得每一次进步的节点。1997年，何江弘开始尝试为意识障碍患者做促醒。当时，只能借助脑深部电刺激（DBS）手术，但因为缺乏个性化的靶点，甚至不知道这种手段对哪类患者是有效的。

为了挑选更合适的病人，他意识到，需要更健全的检测方法，多模态脑功能检测手段被逐渐应用于患者检测。2000年后，脊髓电刺激（SCS)、重复经颅磁刺激（rTMS)、经皮直流电刺激（tDCS）等手术手段日渐丰富，而能够让患者实现表达输出、协助患者训练的脑机接口，在2019年至2020年病区成立前逐渐发展，方兴未艾。

这些手段，构成了何江弘口中意识障碍患者治疗的三大支柱：早期借助功能性磁共振和正电子发射断层扫描（PET）等多模态脑功能检测，评估病人情况；电刺激、磁刺激等神经调控技术，能够增强意识冲动及脑电活动，用于恢复病人意识；后期辅助的脑机接口等方式，则能够让患者达到输出的目的。

“意识障碍病区成立前，患者从重症监护室推出来，往往直接交给康复科。但如果病人长期处于昏迷状态，康复几乎无从开展。促醒正好弥补了昏迷与康复中缺失的一环。”何江弘介绍，意识障碍科能够做到的促醒，在昏迷和康复之间架起了桥梁，治疗的每一环都紧密咬合起来：重症科让患者从不活到活，意识障碍科让患者从不醒到醒，康复科则让患者从不动到动。

从苏醒到提升生活质量，康复之路很长

成功实现患者从不醒到醒的巨大跨越后，新的问题困扰着何江弘：植物人醒过来了，但他们仍然是重度残疾。不能说话、不能下床，只能听明白话，动动眼、动动手指，从提升生存质量的根本目标来看，是否真的有意义？如果这种意义还太过微小，要怎样才能帮助这些病人真正说出话或者走起来？

由于大型综合医院的床位条件限制，促醒成功后，语言和运动功能的恢复就需要由具备一定条件的康复医院或康复专科接续来做。

2022年3月22日，北京天坛医院医联体医院——北京丰台康复医院接诊了第一例从何江弘团队转诊而来的意识障碍患者。两年多的时间，植物状态、微意识状态的转诊患者数量一再累积，截至2024年5月，该院接诊的慢性意识障碍患者数量已达到205例。

北京丰台康复医院院长刘继霞把北京天坛医院意识障碍病区称为意识障碍患者治疗的“上游”，而他们担当的角色则是康复的“下游”。上下打通后，才能让意识障碍患者接受到完整和全面的促醒治疗。

26岁的程浩宇（化名）就是因高血压脑出血在何江弘主任病区接受脊髓电刺激促醒手术后，转入丰台康复医院的。促醒手术后，意识水平得到了迅速提高，最开始是能追视身旁的人，他的眼睛紧紧跟着在病床边忙前忙后的妈妈看。

5月20日，北京丰台康复医院，医生正在调试脑机接口机器，患者需根据提示，完成“抓蝴蝶”的动作。刘静怡摄

康复方案包括物理疗法、作业疗法（包括多感官刺激）、吞咽康复、呼吸康复、认知康复，还结合了药物、针灸、经颅磁刺激、眼动训练和脑机接口等。每一次微小的提升，都将最终促进被锁住意识的唤醒。

程浩宇身上展现的微小进步让每个康复医生都感到振奋。一周后，原本无法自主活动的双手慢慢可以张开了，他能够在妈妈的指导下比划手指，“说一比一，说二比二，说五比五”，简单的加减法也可以运算自如了。

经过反复训练和康复，早期治疗被迫切开的气管也成功封闭。两周后，他能够简单发声了。浩宇妈妈跑到管床大夫面前兴奋地说：“浩宇刚刚喊妈妈了！”“浩宇能喊妈妈了！”

时隔二十多年，这声“妈妈”和他尚在襁褓中牙牙学语时喊出的那声，同样珍贵。

为了加速患者意识恢复的进度，在北京天坛医院医生团队的指导下，康复医生们一方面运用多种新型脑机接口装备，训练意识障碍患者的意识输出及患者主动参与的肢体康复，另一方面，通过激发他们的兴趣爱好作为意识活跃的突破口，增强患者的参与度。

6床的患者能看之前最喜欢的游戏直播了，还会朝一旁的父亲眨眼睛表示高兴；3床患者已经能够习惯性拿起梳子，把头发一遍遍向下理顺；5床的患者则戴着脑机接口设备在训练“抓蝴蝶”……

“抓蝴蝶”游戏屏幕上，纷飞的蓝紫色蝴蝶在花丛间扑闪，脑中运动想象区域传递的脑电信号通过头皮采集器传导到手臂，想象的阈值突破60时，气动手套被驱动，一只蝴蝶被牢牢握在患者的手心上。纷飞的蝴蝶们被无数次握住、放开，那些被锁住的意识也在一点一点，重新回到“植物人”的躯体中。

参考资料：

【1】Yang Y, HE Q, Xia X, et al. Long- term functional prognosis and related factors of spinal cord stimulation in patients with disorders of consciousness. CNS Neurosci Ther. 2022;28:1249-1258.