从倒卖药品到虚假医疗，医保局如何拆解应对这些骗保“套路”？

界面新闻记者 | 李科文 唐卓雅
界面新闻编辑 | 谢欣

2024年开年至今，国家医保局不断丢出大动作。

6月2日，国家医保局再发布重要信息。国家医保局微信公众号公告，5月24日，国家医保局基金监管司对一心堂药业集团股份有限公司（下简称：一心堂）有关负责人进行了约谈。

约谈指出，医保部门在基金监管工作中发现，一心堂旗下一些定点连锁门店存在串换药品、超量开药、为暂停医保结算的定点零售门店代为进行医保结算、药品购销存记录不匹配、处方药销售不规范等问题，造成医保基金损失。

在此之前，国家医保局已围绕集采、DRG/DIP（医保付费方式）、医保基金违法违规等问题进行集中讨论。尤其在，在整治医保基金违法违法方面，4月初，国家医保局等多部门印发了《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》，4月底，国家医保局等部门再发布《关于开展2024年医疗保障基金飞行检查工作的通知》。

但骗保事件却仍屡禁不止。界面新闻梳理近年医保整治案件发现，骗保呈愈发复杂，且监管难度随之增加。其中就包括，涉及门店众多、地域广泛但又频繁的零售药店骗保、被隐藏在真实需求之下的虚假诊疗和逐步呈现链条化的医保药品倒卖这三大趋势。

整治零售药店骗保是新重点

连锁药店骗保是整治的新侧重点。

随着门诊统筹政策落地，大部分地区实现普通门诊报销从无到有的转变。越来越多符合条件的定点零售药店纳入门诊保障范围，服务群众、便利群众，但这也成了骗保的重灾区。

“国家医保局在确定打击重点时，都会选择在这一阶段情况较为严重的进行打击。”陕西省山阳县卫健局原副局长徐毓才向界面新闻表示，这次将连锁药店列为医保基金违法违规使用整治的焦点之一，可能是近些年来这类情况越来越严重。

徐毓才表示，医保局会对定点零售药店进行查账，比如药店购进了多少药，销售了多少药，重点常用药如高血压、糖尿病等药的购入、销售以及库存如何，在对这些数据进行比对时，就能发现哪些药的“账”出了问题。

长期以来，不少参保人直存在误区，即“医保卡里都是自己的钱，不用白不用”。于是，有的参保人把医保卡当成了购物卡。不少零售药店迫于业绩，也顺应这类心理，在利益的驱动之下，做出虚假开药、串换药品、超量开药、为其他药店代为进行医保结等违法违规使用医保基金的行为。

虚假开药是指，在未真实采购、销售药品的情况下，虚构、伪造药品处方或销售记录并空刷医保码（社保卡），骗取医保基金。

以浙江杭州西湖法院2022年审理的一起药店空刷医保卡骗保案件为例，被告人俞某提供自己的医保卡供他人空刷，不但配药不要钱，还能拿油、拿米、拿红包，4年间骗取国家医保基金近15万元。俞某获利1.5万元。

串换药品，细化到零售药店即：一是将非药品串换为医保药品，使用医保基金为保健品、食品、化妆品等“买单”；二是将非医保药品串换为医保药品；三是将低价药串换为高价药。

其中最有可能的方法便是通过中药饮片串换。如假设，参保人购1000元保健品、食品等，药店通过中药饮片处方（甘草150g、麻黄150g、桂枝150g、杏仁150g）串换，不改变中药单价串换；参保人购买500元保健品、食品等，药店刷中药饮片（钩藤100g*5元/g），改变销售单价串换。

超量开药具体在零售药店端则表现为：一是通过买赠、免减等方式，向参保人推销本人不需要或明显超出本人用量需求的药品。二是为代配药人员（如医药公司销售人员等）超量多开贵重药品并进行医保结算，为其低价转卖、推销药品提供便利。三是诱导参保人年底使用职工医保门诊统筹基金进行集中购药、冲顶消费。

此类方法更为隐秘与难以界定。界面新闻记者曾走访多家上市连锁药店发现，均存在通过买赠、免减等方式，向参保人推销本人不需要或明显超出本人用量需求的药品的行为。其中，最明显的便是，单词消费够满一定金额，即可兑换洗衣液、纸巾、食用油等日用品。

为暂停医保结算的定点零售门店代为进行医保结算，即向非医保定点零售药店或已经被暂停医保结算的定点零售药店出借医保结算系统，代为进行医保结算。

其中，一心堂便是例子。连锁药店依赖通过并购增加门店数量，以此来增收、扩大规模。一心堂的医保定点门店获批速度，或追赶不上其扩展规模。而医保又是连锁药店最大的支付方。或为了业绩增长，一心堂只能采取向非医保定点零售药店出借医保结算系统，代为进行医保结算。

传统骗保手段虚假诊疗

虚假诊疗是医疗机构端骗保的传统手段。近年来，随着监管力度加大，“假病人、假病情、假票据”行为明显减少，更多表现为“真假交织”，将虚假诊疗掺杂在真实就医需求中，手段更隐蔽，但骗保本质不变。

特别是，部分医疗机构在虚假用药、虚构病历、虚设检验、虚记耗材等环节还分工明确，甚至设立专人负责“应对医保检查”，组织化、分工化程度越来越高，团伙化、专业化特征愈发明显。

例如，《中国新闻周刊》曾报道，2023年，多家医院的医生为招揽生意，以“医保报销”为诱点，主动指导患者“骗保门道”，将虚假诊疗掺杂在真实就医需求中，为减肥而去医院进行切胃的患者进行医保报销。

以减肥为目的的切胃手术并不在医保可以报销的范畴内。根据国家基本医疗保险诊疗范围相关规定，“各种减肥、增胖、增高项目”，均属于非疾病治疗项目类，基本医疗保险不予支付费用。但由肥胖引起的代谢性疾病却在医保可报销范围内，所以医生在患者的入院诊断上虚构代谢综合征、高脂血症、脂肪肝等病症，就可以实现医保报销的目的，即便该患者并不存在上述病症指征。

不少医院对此已经驾轻就熟。例如报道中提及，商丘市第一人民医院的减重医师穆速在给以减肥为目的进行切胃手术的患者诊疗时，在患者表示没有检查过高血压、脂肪肝的情况下，其说：“我估计你血压高。”

陕西省山阳县卫健局原副局长徐毓才告诉界面新闻记者，这种骗保方式极难识别，以上述案例为例，代谢综合征的表征之一即为肥胖，很多肥胖患者也有血脂异常、高血压等情况，患者真实的就医需求混杂着虚假诊疗，真真假假极难辨别。不过，徐毓才提到，一是通过查看患者的病历进行判断，医生为避免出现医疗事故，一般不会伪造病历；二是看医疗机构是否经常做相关的宣传广告。

部分医疗机构基于盈利考量，采取捏造病人、伪造病历等手段来骗取医保基金。骗保的手段不断演变升级，具有很强的隐蔽性，且处理起来难度较大。例如，个别医院以“免费接送”“包吃包住”“出院送药送钱”等为诱饵，吸引城乡居民住院。

2024年3月初，最高人民法院、最高人民检察院公布了8件医保骗保犯罪典型案例。其中，第一则就揭露了天津一家民营医院的“免费接送”“包吃包住”“出院送药送钱”等诱饵吸引城乡居民住院进行骗保的行为。

2013年1月至2016年8月间，天津某民营医院的投资人、管理者组织员工，在天津市滨海新区、静海区等地进行宣传，以持医保卡到医院看病可以免费治病、免费接送、免费吃饭、免费住院以及出院时获赠药品或者现金等为噱头，吸引大量城乡医保持卡人到医院虚假诊治、住院，通过空刷医保卡方式骗取医保基金，金额高达1亿余元。

虚假住院欺诈骗保行为也一直是监管重点。据《中国医疗保险》，2013年至2017年期间，广州友好老年公寓以慈善之名，举行“白云长者健康行”和“扶残送温暖”活动，通过义诊、网络宣传、健康讲座等方式招揽具有医保待遇的特定人群到广州友好医院等医院进行住院治疗。

广州友好老年公寓表面看起来是免费组织老年人健康体检，并由其“垫付”病人全部或部分自付费用，实际上是利用参保病人的医保信息，通过虚假用药治疗、虚假康复项目治疗甚至是窃取参保病人信息办理虚假住院等手段。广州友好老年公寓向国家医保局申报骗取医保基金高达2.1亿多元。

倒卖医保药品呈现链条化、专业化趋势

倒卖医保药品行为由来已久，多年来一直顽疾未除，涉及地域广、涉案金额大、参与人员众多。相较传统制售假药劣药犯罪，其利润更高。尤近年来，倒卖医保药品行为还逐步呈现链条化、系统化及专业化等倾向。

倒卖医保药品的犯罪利益网络由套刷药品、回收药品、物流寄药、转手卖药等部分构成，牵涉到职业药贩、参保人员、个别医务工作者以及药店等诸多利益主体。

一批以倒卖医保药品为业的不法分子穿针引线、推波助澜，或指使、教唆、引诱参保人员骗保，或从骗保者手中收购药品，是倒卖医保药品犯罪利益链上的关键环节。

其中，不少参保人员在这些不法分子的诱导下，将从医院买到的医保药品低价转卖给药贩、药店，再加价出售给其他人员。这种变相回收参保人享受医保报销后所购药品，改头换面再次销售的，就是医保“回流药”。

2024年3月初，最高人民法院、最高人民检察院公布了8件医保骗保犯罪典型案例。其中案例二显示，2017年1月至2020年9月，被告人马某雨多次使用赵某某等11人的社会保障卡，在北京密云世济医院、北京市密云区果园社区卫生服务中心、北京密云鼓楼街道太扬家园社区卫生服务站等虚假就医，购买药品，并将部分药品出售给曲某、周某刚（均已判决）等人。马某雨骗取医疗保障基金共44万余元。

此外，职业药贩还借助医药公司的名义非法回收并倒卖医保药品。一些犯罪分子通过开办医药公司来遮蔽其非法收购及销售医保药品的行径，他们从“下线”那里回收骗保药品，接着凭借医药公司这一“外壳”向药店、私人诊所等终端市场进行贩卖。

这些职业药贩通常会聚积在医药公司较多、医疗资源相对富足的大城市实施作案，而且不同层级的药贩子会因为分工的差异而交织在同一犯罪网络之中。

2024年3月初，最高人民法院、最高人民检察院公布了8件医保骗保犯罪典型案例。其中案例三显示，2020年至2021年间，被告人陈某美在医院门口等地摆放收药牌子或在街头收购药品时，结识吴某强、赵某才等人。陈某美告知上述人员至医院用医保卡开药，或指定收购药品种类，指使、授意上述人员至多家医院使用医保卡多开、虚开药品，收购药品后出售给被告人陈某英，并转寄给被告人孙某玉出售给其他药店，导致医保基金损失40万余元。

2020年至2021年间，被告人陈某英在路边等处摆放收药牌子结识潘某芳、李某华等人，后指定收购药品种类，指使、授意上述人员利用本人医保卡至多家医院多开、虚开药品，收购后寄给被告人孙某玉出售，造成医保基金损失3万余元。陈某英的家属退缴违法所得1万元。

2020年至案发，被告人孙某玉明知被告人陈某美收购的药品系他人通过医保卡骗取医保基金所得，仍安排被告人陈某英从陈某美处收购。陈某英将收购的药品寄给孙某玉，孙某玉出售给其他药店非法获利。药品售出价格共190万余元。

实际上，普通参保患者很难一次性开出整箱未开封的药品，很大可能存在内外勾结、集中套刷医保卡的犯罪行为。医生超量开药、医患合谋开药等行为也不容忽视。

例如，据《瞭望》新闻周刊，医保部门曾在检查某三甲医院时发现，有医生给一位退休职工在一年内开出了可供其使用三年的药量，其中包括大量滋补中药。