被医保局点名约谈的一心堂是如何套取医保基金的？

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界面新闻记者 |李科文
界面新闻编辑 |谢欣

6月2日，国家医保局微信公众号公告，5月24日，国家医保局基金监管司对一心堂药业集团股份有限公司（下简称：一心堂）有关负责人进行了约谈。

约谈指出，医保部门在基金监管工作中发现，一心堂旗下一些定点连锁门店存在串换药品、超量开药、为暂停医保结算的定点零售门店代为进行医保结算、药品购销存记录不匹配、处方药销售不规范等问题，造成医保基金损失。

同日，在国家医保局基金监管司回答记者提问中，一心堂回应，将按照约谈要求，于6月底前，向国家医保局基金监管司提交整改情况报告。

6月3日，一心堂董秘办相关负责人回应称，公司已经内部整改，此次约谈是针对历史上有过的问题。

截至2023年12月31日，一心堂及其全资子公司共拥有直营连锁门店10255家，覆盖10个省份及直辖市，云南省内门店数量占比52.63%，云南省以外区域门店数量占比47.37%。

随着门诊统筹政策落地，大部分地区实现普通门诊报销从无到有的转变。越来越多符合条件的定点零售药店纳入门诊保障范围，服务群众、便利群众，但同时不少违法分子也将牟利的算盘打在了套取医保基金。

一心堂便是被利益诱惑而走入歪路的其中一员，违反了《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》规定。特别是，其中，涉及的串换药品、超量开药和为暂停医保结算的定点零售门店代为进行医保结算等，可以说是典型的、费尽心机骗保的行为。

串换药品，细化到零售药店即：一是将非药品串换为医保药品，使用医保基金为保健品、食品、化妆品等“买单”；二是将非医保药品串换为医保药品；三是将低价药串换为高价药。

其中最有可能的方法便是通过中药饮片串换。如假设，参保人购1000元保健品、食品等，药店通过中药饮片处方（甘草150g、麻黄150g、桂枝150g、杏仁150g）串换，不改变中药单价串换；参保人购买500元保健品、食品等，药店刷中药饮片（钩藤100g*5元/g），改变销售单价串换。

而超量开药具体在零售药店端则表现为：一是通过买赠、免减等方式，向参保人推销本人不需要或明显超出本人用量需求的药品。二是为代配药人员（如医药公司销售人员等）超量多开贵重药品并进行医保结算，为其低价转卖、推销药品提供便利。三是诱导参保人年底使用职工医保门诊统筹基金进行集中购药、冲顶消费。

此类方法更为隐秘与难以界定。界面新闻记者曾走访多家上市连锁药店发现，均存在通过买赠、免减等方式，向参保人推销本人不需要或明显超出本人用量需求的药品的行为。其中，最明显的便是，单次消费够满一定金额，即可兑换洗衣液、纸巾、食用油等日用品。

特别是，诱导参保人年底使用职工医保门诊统筹基金进行集中购药、冲顶消费，这更是药店抓紧了部分参保人的怕自己吃亏的“心理账户”，这也违反了医保个账改革的“共济”原则。

自2023年起，医保账户改革在全国多个省份陆续推行。在此之前，如果参保人个人账户中的资金没有用完，是可以在账户中累积的。改革推行后，超过一半没有使用的资金不累计、不划转，最后进入了统筹账户。

部分参保人对此最直接的误解便是，自己医保内的钱被别人分走了。这就造成了部分参保人在门诊统筹报销额度没有用完的情况下，要突击式地在定点零售药店使用完，而药店趋于业绩压力和逐利性，也配合一起完成了对医保基金的违法违规使用。

为暂停医保结算的定点零售门店代为进行医保结算，即向非医保定点零售药店或已经被暂停医保结算的定点零售药店出借医保结算系统，代为进行医保结算。

连锁药店依赖通过并购增加门店数量，以此来增收、扩大规模。一心堂的医保定点门店获批速度，或追赶不上其扩展规模。而医保又是连锁药店最大的支付方。或为了业绩增长，一心堂只能采取向非医保定点零售药店出借医保结算系统，代为进行医保结算。

据年报，截止2022年12月31日，一心堂共9206家直营连锁门店，已取得各类“医疗保险定点零售药店”资格的药店达8454家，占公司门店总数的91.83%。其中，医保刷卡销售占总销售的45.72%，较2021年同期增长1.92%。

但到了2023年，一心堂加快了扩展规模。据年报，截止2023年12月31日，一心堂新增门店1381家。较2022年多了372家。而在2023年，一心堂却一反常态，未向公众披露其取得各类“医疗保险定点零售药店”资格的药店的数量。

此外，这并非一心堂首次被曝违规使用医保基金。2018年，央视《经济半小时》栏目报道三亚市一心堂连锁药店出现医保卡消费者购买非药品，以及开具虚假名称发票，涉嫌套取社保资金的情况。

随后，一心堂发布公告承认，公司所属海南一心堂门店存在违规让顾客使用医保卡，支付个人医保允许支付范围以外的商品价款的现象，公司所属海南一心堂医保支付管理上存在一定漏洞。

当时，一心堂海南子公司涉及不合规刷卡次数共9716次，涉及金额合计65.8万元，主要是使用个人账户违规串项销售日用品。

据年报，2023年，一心堂实现营收173.8亿元，同比下降0.29%，实现净利润5.49亿元，同比下降45.6%。