通过外周血涂片发现铅中毒一例

作者 | 龙云霞 王兰英

单位 | 同济大学附属东方医院胶州医院

前 言

血常规作为三大常规之一，在医学检验中发挥着重要的作用。随着各种血常规仪器的问世，检验速度被逐渐提高，也给我们的检验工作带来了许多的便利，但是血涂片镜检作为血液病的侦察兵，是仪器无法取代的。临床有时比较重视异常形态白细胞的检查，对红细胞的形态学检查反而重视不够。其实，血片中红细胞的异常形态对红细胞相关疾病的诊断具有重要意义，特别是在贫血诊断与鉴别诊断中。

案例经过

患者因“腹胀、腹痛2周余。”收入院。患者于2周前无明显原因及诱因出现腹部疼痛不适，以上腹部为著，呈间断性胀痛，伴恶心，未呕吐，腹胀，无反酸、嗳气，无胸闷、憋气，无胸痛及肩背部放射痛，无黑便及脓血便，在外未行特殊处理，急来我院门诊就诊，门诊予以行腹部立位片检查后提示肠梗阻，遂以“肠梗阻”收入院。

予以灌肠、补液、抗炎治疗，症状稍减轻，患者家属要求出院，后至青岛某医院行进一步检查并治疗效果欠佳。患者为求进一步检查并治疗再次来我院我院门诊就诊，根据患者查体及辅助检查以“肠梗阻，原因待查”收入院。

患者排气、排便减少，小便正常。入院时查体：神志清，精神可，腹稍隆，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹部未扪及明显包块，腹肌软，腹部散在压痛，无明显反跳痛。肝脾肋下未触及，肝脾区及双肾区无叩痛，腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肠鸣音可。

入院诊断:1.腹痛（肠梗阻？）2.胃息肉3.慢性非萎缩性胃炎4.肝囊肿5.肝内钙化灶6.肾上腺结节7.肾结石8.贫血9、抑郁症。

查询患者自2024年1月至2024年3月来我院做的部分检查结果如下：

图1 患者2024.01.18血常规结果

图2 患者2024.02.22血常规结果

图3 患者2024.03.05血常规结果

图4 患者2024.02.22肝肾功电解质结果

图5 患者2024.03.06尿常规结果

图6 患者Hb变化图

患者血红蛋白自2024年1月至3月血色素下降如此之快，原因是什么呢？

案例分析

从血常规结果可以看出，患者存在贫血，同时生化结果提示患者肝功能存在一定的损害，随后患者进行了肝炎、自身免疫性肝病等相关指标的检查，结果均提示正常，临床上也不存在出血现象，那么原因究竟为何呢？

3月5日患者血常规结果触发“有核红细胞”推片复检规则，随后对该患者的血涂片进行了镜检，令人大吃一惊的是，镜下有核红细胞偶见，反而发现嗜碱性点彩红细胞明显增多，同时伴嗜多色性红细胞易见。

我们知道嗜碱性点彩红细胞增多多见于重金属（铅和砷）中毒、血红蛋白病等，根据2020版血细胞报告规范指南，我们对患者的血常规报告进行了备注“见嗜多色性红细胞及嗜碱性点彩红细胞明显增多，结合临床，铅中毒、血红蛋白病或珠蛋白生成障碍性贫血等待除外，建议结合临床进一步完善血铅或血红蛋白电泳等项目检测。”

同时，我们联系了患者的主治医生，医生结合患者症状随后给患者开了血铅检测，血铅结果为458.83μg/L(≥16岁：0-200)，严重超出了正常参考范围，患者存在铅中毒无疑。

图7 嗜碱性点彩红细胞（油镜下）

图8 患者血铅结果

是什么原因导致患者体内血铅超标呢？询问患者其工作环境和生活习惯与之前没什么大的区别，唯一的变化就是患者三四个月前买了个新的烧水壶，所以患者有可能是使用了新买的烧水壶而引起的铅中毒，至此贫血原因就水落石出了。患者后期经过驱铅治疗得到了很好的疗效。

知识扩展

铅是一种有毒重金属，进入人体内达到一定的浓度就会对人体的消化系统、血液系统、神经系统、及呼吸系统等的正常功能造成一定的影响。

普通人群摄入和吸收铅的主要途径是胃肠道,铅对消化系统的影响主要见于肝脏和胃肠道。慢性长期接触会导致ALP、ALT、AST和谷氨酰转移酶明显升高。

铅中毒患者常现为腹部绞痛不适，发作时烦躁易怒，心神不安，患者常不能定位疼痛部位，伴有上消化道症状，如呕吐、恶心。典型的铅中毒腹痛特点为腹绞痛，其疼痛部位常不能准确定位，多数为持续性，而腹部检查阳性体征少。铅在血液和其他软组织中的半衰期约为28~36天。

铅产生血液毒性的途径有几个,主要包括抑制血红素生物合成途径中有关的酶,如抑制δ-氨基乙酰丙酸脱氢酶（δ-ALAD）、粪卟啉原氧化酶和亚铁螯合酶(血红素合成酶)。δ-ALAD不能转化为卟啉原,铁也不能结合到原卟啉环中,进而导致血红素合成减少。

铅还会导致继发于相关肾脏损害的促红细胞生成素功能缺陷,抑制Na+-K+-ATPase和5’-嘧啶核苷酸酶活性,从而使钾离子溢出，可使红细胞膜的脆性增加,并出现嗜碱性斑点。铅可以引起血管痉挛、大脑皮层兴奋、抑制功能紊乱等。

急性铅中毒主要表现为腹绞痛、贫血、中毒性肝炎等，慢性铅中毒主要表现为腹痛、便秘、食欲减退、多梦、记忆力减退、四肢麻木等。

铅中毒患者治疗主要分为四个方面。首先,治疗的关键是避免进一步接触铅。其次,对于仍有可能残余铅暴露的人员,最大限度地减少吸收，优化营养状况。第三,使用螯合剂进行药物治疗。对铅中毒患者进行螯合治疗的原理是,螯合剂与铅络合后,形成一种螯合物，螯合物可以通过尿液或粪便排出体外。最后是对症、支持治疗,主要是针对铅中毒性脑病、高血压、腹痛及重症的处理。

总 结

血常规检测是临床最常用的检验项目，血细胞形态学的检查在引起相关临床疾病诊断及诊疗过程中发挥着重要的作用，可以说是作为侦察兵而奋斗在一线。在面对异常结果时，镜检复核就显得尤为重要，它可以帮助我们辨别真伪，发现工作中的蛛丝马迹。同时，推片复检规则要严格执行，不能因为工作忙碌，报告时限短而省略。作为一名检验者，我们要时刻保持敏锐的观察力，积极思考，多方求证，综合分析，为临床提供有用的检验信息，真正体现检验的价值所在。

参考文献

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼